住院患者身体约束中华护理学会团体标准解读.pptx

《住院患者身体约束护理》团体标准解读中华护理学会团体标准T/CANS04-201901范围02术语和定义目录CONTENTS0603约束实施缩略语050704约束评估约束解除基本要求01PART范围范围本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。02PART术语和定义术语和定义使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位最小范围或最短时间地限制患者身体或某部位的自由活动0102身体约束最小化约束用于限制患者身体或身体某部位活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等约束替代约束工具030403PART缩略语缩略语下列缩略语适用于本文件。GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)RASS:Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale)04PART基本要求基本要求应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动约束替代此条要求意味着当患者需要行时，应首先寻找“约束替代”，而非直接”约束“可用于代替约束用具、减少身体约束的其他干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。基本要求应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。05PART约束评估约束评估应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具(见附录B)。应评估患者是否需要约束(见附录A)。约束评估1、意识状态应评估患者是否需要约束(见附录A)。评估内容评分运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮质层状态）2分异常伸展（去脑状态）语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分15分：正常清醒12-14分：轻度意识障碍9-11分：中度意识障碍4-8分：昏迷3分：深昏迷约束评估2、肌力应评估患者是否需要约束(见附录A)。评级描述0级肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做对抗外界助力的运动，但未达到正常5级肌力正常，运动自由注：肌无力指肌力分级≤3级约束评估3、行为应评估患者是否需要约束(见附录A)。行为分值描述有攻击性（+4分）有暴力行为非常躁动（+3分）试图拔出管道躁动焦虑（+2分）身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分)焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静（0分）清醒自然状态昏昏欲睡（-1分）没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒轻度镇静（-2分）无法维持清醒超过十秒中度镇静（-3分）对声音有反应中度镇静（-4分）对身体刺激有反应昏迷（-5分）对声音及身体刺激都无反应约束评估4、治疗/设备应评估患者是否需要约束(见附录A)。治疗/设备类型具体内容支持生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管(膀胱造瘘)、气管插管/切开导管、机械通气、三腔二囊管、肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏、动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等。非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管、氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带、鼻胃管、气囊导尿管、外周静脉置管等。约束评估应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具(见附录B)。应评估患者是否需要约束(见附录A)。约束评估应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。约束评估应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具(见附录B)。应评估患者是否需要约束(见附录A)。约束评估应根据评估结果和