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抗菌药物合理应用检查表

科室_______________病历号：_________________经管医师和上级医师_________________填表人________________

1

基本情况

性别：男/女年龄__体重__入院时间年月日出院时间年月日

2

诊断

1、2、3、

4、5、6、

3

过敏史

有（抗菌药品通用名：）无

4

用药目的

￡治疗（感染诊断）△预防

通用名

用量（次数/日）

途径

起止时间（月日时分）

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

备注（如分析等）

累计使用抗菌药种_____天

6

用药前后实验室检查

体温：℃（/），℃（/）；白血球：（/），（/）

ALT:（/），（/）AST:（/），（/）

BUN:（/），（/）Cr:（/），（/）

病原学检测：做（/），标本：，(检出：菌/未检出)；未做

药敏试验：做（/），(相符/不相符)；未做

7

治疗结果

治愈好转无效继发（医院）感染有/无

8

用药合理性单位评价（

合理○P；不合理

P）

○

适应证（如选合理，请继续填写下列各项）

○

药物选择○

单次剂量○

每日给药次数○

溶媒

○

用药途径○

治疗用药疗程○

更换药品

○

联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）

13

评价说明

填表说明：

1.诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。

2.过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。

3.用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。

4.用药情况：填写所用药物的通用名称，以及用量(单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml）。

5.用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。

病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“√”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“√”。

药敏试验：（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，请在（相符/不相符）上选一项“√”。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。

6.用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○/

上“√”，各项目上○/

只能选一个。若联合用药选择不合理

，则需在括弧内的相应项目上“√”。若“适应证”评价选择不合理（

√），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√），则其它各项均要逐一评价。

7.