幼儿园新生健康状况调查联系表.doc

幼儿园新生健康状况调查联系表

儿

童

情

况

姓名

性别

出生年月

入园时间

入园时情况

近期医院体检单

预防接种检查证明

家族传染、遗传病史

精神病

癫痫

肝炎

结核

无

传染病史

麻疹

水痘

腮腺炎

猩红热

菌痢

肝炎

手足口

无

疾病史

贫血

佝偻病

肺炎

肠炎

惊厥

其它

过

敏

史

药物

青霉素类

磺胺类

免疫缺陷

其它

食物

鱼虾

鸡蛋

牛奶

花粉

其它

生长史

足月顺产

难产

母乳喂养

混合喂养

人工喂养

个性

好静、好动

倔强、温顺

胆大、胆小

合群、孤独

一般

习惯

饮食

喂养定时、不定时

零食

甜食

挑食

偏食

卫生

户外活动经常、否

坚持早晚刷牙、否

饭前便后洗手、否

其它

易患何病

有何慢性病

何时动过何手术

家

庭

情

况

姓名

父

年龄

文化程度

职业

何日休息

母

现工作通讯处

父

电话

母

家庭常住地址

说

明

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家

长

须

知

1、新生必须进行全身体格检查、肝功能等实验室检查，合格后方可入园。

2、如幼儿患急性传染病，应隔离治疗，痊愈并度过隔离期经本园医生同意方可入园。

3、新生入园后，必须参加全园一年两度的体格检查。

4、禁止幼儿携带不安全物品（如：玻璃球、瓜子、花生米、纽扣、刀剪、豆类……）入园。

5、幼儿家长应配合执行本园卫生保健制度。