肝胆外科术后胆漏发生原因、发生时间及相关防治方式的研究.docVIP

肝胆外科术后胆漏发生原因、发生时间及相关防治方式的研究

随着我国基本生活水平的不断提高，饮食习惯的改变、工作压力不断增大等一系列不利因素的增加，导致肝胆外科疾病的不断增加，伴随而来的但外科手术量也显著增加。而胆漏则是肝胆外科手术中较为常见，发生率较高，但是发生原因又较为多样，发生时间又不固定的一个术后病法症。而目前关于肝胆外科术后胆漏的相关临床研究已有相当多的学者、医务人员进行了不同方式、方法的研究。因此本文对目前的肝胆外科术后胆漏的原因、发生时间及相关防治方式进行一综述。

1胆漏的定义及治疗方法

胆漏是指胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出[1]。而胆漏分为胆外漏和胆内漏，但是胆内漏相对于胆外漏危险性更大。由于肝胆外科的手术涉及对胆道系统的显露、切开、缝合、吻合等操作，所以胆漏是任何肝胆外科手术、医生都无法回避的问题。而由于手术的不同，术后发生胆漏的概率也不尽一样。目前我国肝胆外科主要开展的手术有：①腹腔镜下胆囊切除术，②开腹胆囊切除术，③腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+T管引流，④开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流，⑤肝囊肿开窗引流，⑥胆肠吻合，⑦肝叶切除，⑧胰十二指肠切除，⑨肝移植等。

2目前研究中常见的引起胆漏的原因

2.1不同的手术不同的术后胆漏发生率何松狮，吴洪伟[2]在其研究的38例术后胆漏的患者中胆囊切除术占8例，肝叶切除术占10例，肝门胆管癌根治术及肝胆管切开取石术占20例。目前报道最多的腹腔镜胆囊切除术后的胆漏发生率，约0%～2.7%，而开腹胆囊切除的发生率约0.2%～0.5%。由此不难得出手术方式越复杂、操作越多，胆漏的发生率越高。而由于腹腔镜胆囊切除是借助光学仪器的二维视野下操作，非手术医生肉眼直视，所以术后胆漏的发生率也要略高于开腹胆囊切除术。

2.2手术医生在手术操作中的失误如①胆囊切除术中残余胆囊管太短，导致结扎线或生物夹脱落，术后发生胆漏，②手术医生书中手法粗暴，导致患者胆道损伤，而术中又未及时发现，致使术后发生胆漏，③胆总管探查术T管放置不佳致使胆总管阻塞或T管放置后缝合不严密等，导致术后发生胆漏，④胆肠吻合术中吻合口缝合不严，导致术后胆漏发生。在王雷[3]的研究中4例因胆囊管残端钛夹脱落（3例因胆囊管残端水肿粗大导致夹闭不全，1例因术中夹闭不全导致完全脱落）引起术后胆漏。

2.3医源性胆道损伤最常见为胆道系统的变异如a.双胆囊管b.迷走胆管c.副肝管等，如患者存在上述变异，而手术医生在术中又未及时发现并作相关的预防，容易导致术后胆漏的发生。

2.4患者自身存在基础情况该种原因发生胆漏常见的情况有：①如胆肠吻合术或者肝叶切除术等，手术创面或吻合口在术后因患者年老体弱、营养不良、合并糖尿病、低蛋白血症等代谢性、消耗性疾病的影响致使患者创面、吻合口等长久不能完全愈合，从而放生术后胆漏，②拔出T管后胆漏，虽然患者T管安置已经超过2w，但是因患者合并糖尿病、低蛋白血症等代谢性、消耗性疾病，致使窦道形成不佳，拔出T管后，易形成胆漏。戴佳乐、黄金燕[4]在其研究中共40例胆漏患者，其中4例为拔出T观后胆漏。

3术后胆漏发生的时间

胆漏多在起病后较短时间内出现，常常是急性发生，未形成瘘管，只有胆汁漏出，常见于手术后数日之内。何国建[5]在其研究中的24例胆漏发生的时间为：术后3d17例，术后4～7d6例，拔出T观后2例。仵爽[6]等其研究的35列胆漏患者，发生胆漏的时间均在6d以内。另外一种常见的胆漏原因--拔出T管后，胆漏发生的时间就至少在术后2w以上。由此可得出一个猜想，术后胆漏发生的时间越短，胆漏发生的原因越可能为术中操作或解刨学等引起，而时间越长的胆漏很可能为患者合并糖尿病、低蛋白血症等代谢性、消耗性疾病等引起吻合口愈合不良、窦道形成不佳等。

4术后胆漏的防治

胆漏有一定的自限性，但如果量较大则必须人为干预。目前虽然胆漏的原因多种多样，但是解除患者症状的首选方法--充分引流还是得到广大学者同行的认可。但是不同原因的胆漏还是存在方法选择上的个别差异[7]。

4.1如胆漏在术后很短时间内发生，那胆漏的原因很可能是術中操作存在较大问题，在充分引流，并随访腹部B超的情况下，如果患者症状缓解不明显，则需要再次手术处理胆漏问题。再次手术需仔细检查上次术中的操作部位，仔细分清可能存在的解刨学变异，仔细排查可能出现胆漏的位置，发现漏口，及时修补或结扎。

4.2如果胆漏发生时间在术后较长时间，那与手术中操作的相关性的概率会小很多，且严密观察患者腹腔引流情况，一般在术后较长时间发生的胆漏量比较于较短时间的会少很多，此时发生的原因很可能为患者术后一般营养状况不佳，或合并有糖尿病、低蛋白血症等情况，致使手术创面或者吻合口等手术操作部位术后愈合不佳，导致胆汁由未长牢靠的缝隙等地方流出