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肺部感染患者的个案护理

一例肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者XXX、男、84岁、主因：发热4天，呼吸困难1天。患者于4天前出现无明显诱因发热，体温最高39.2C,

伴乏力、肌肉关节酸痛，无呼吸困难，胸痛、腹痛、皮疹。自行服用“头孢、布洛芬”治疗，体温降至正常后再次出现发热。1天前再次出现发热，就诊于我院急诊予以输入莫西沙星后出现恶心，体温持续不降，予退热后发汗，2小时后再次出现发热伴畏寒、呼吸困难，予口服“甲强龙40mg后呼吸困难缓解不明显，后收入急诊抢救间，给予患者行经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度65%PEEP5cmH2Q呼吸频率14次/分，压力控制11cmH20后出现补液支持治疗、临时甲强尼龙40mg静滴，患者病情危重，生命体征不平稳，T:

39.3C

诊疗经过：患者目前神志清，精神差，睡眠差，禁食状态，大小便正常，发育正常，营养良好，急性病容，气管插管术后，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度

60%PEEP5criH20,呼吸频次15次/分，压力掌握13cmH20头高脚底位，镇静状态。2018年

9月13日患者生命体征为：38.5C

2018年9月14患者体温恢复正常、患者氧浓度调为40%。2018年9月15日患者动脉血气：

PH7.40、PO278mmH、PCO246mmHg氧合指数122。2018年9月16日患者病情相对平稳，逐渐下调呼吸机参数，予30%吸氧浓度，氧饱和

93-95%,动脉血气：PH7.414、PO275mmHgPCO245mmH，氧合指数125,血流动力学稳定，符合把关指征，根据患者跨肺压-6cmH20考虑可以停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，排除管道附着痰液，行漏气实验检查，无异常，拔除气管插管，过程顺利，后给予高流量湿化治疗仪吸氧、停镇静药物。2018年9月20日患者行肺部CT检查显示双肺部感染病变较前有所明显好转。2018年9月24日患者行肺部CT显示胸廓对称、两侧肋骨肋间隙正常、两肺纹理清晰。无发热，无躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均灵敏。给予患者抗炎、平喘、抑酸、化痰、营养支持等对症处理。现患者生命体征平稳，可进食。2018年9月28日患者治疗痊愈出院。

二、辅助检查

肺CT检查提示：双肺感染行病变可能；床旁超声检查提示：脂肪肝、双肾轻度积水；总蛋白：39.5g/lJ

、血清卵白：16.8g/lJ;72.9mmH?、PCO238.4mmHg正常、BE:-1.6mmol/L正常、HC03-3mmol/LJ

、血钾3.44mmol/LJ

、乳酸：2.8mmol/LT,

氧饱和指数：97J;

淋巴细胞：0.068J

、中性粒细胞：0.888J

、白细胞介素：35.91pg/mlT,

胃液隐血实验：阳性。

三、医治原则予以患者低盐低脂饮食,延续心电监测,延续高流量湿化医治仪吸氧、盐酸莫西沙星、利奈唑胺注射液、头孢哌酮舒巴坦钠广谱抗炎医治；保胃、保肝、营养撑持等相关对症撑持医治。

四、护理诊断

1.体温过高与肺部感染有关

2.气体交换受损与肺部熏染、肺泡通宇量不足有关

3.清理呼吸道低效与呼吸道分泌物过多、粘稠,病人疲乏无力有效咳嗽咳痰

4.脱管与患者留置气管插管有关

5.部分自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关

6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

7.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与使用呼吸机辅助呼吸有关

5、护理打算

1.体温过高：与肺部感染有关

护理目标：住院期间体温3天恢复正常

护理措施：1、密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压,发现病情变化及时报告医生。

2、坚持情况温度、湿度相宜,定时开窗透风,注意保暖,及时增减衣物。

3、体温大于38.0摄氏度,赐与物理降温,如温水擦浴。

4、降温后及时更换潮湿的衣服及被褥,注意保暖,加强皮肤护理。

5、及时补充水分及电解质,防止出汗过多,引起电解质紊乱。

2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换,疾病未加重护理措施：1、保持患者呼吸道通畅,持续高流量湿化治疗仪吸氧,注意监测脉氧饱和度变化。

2、患者呼吸困难时给予抬高床头,利于呼吸。

3、指导患者练习腹式、缩唇呼吸及有效咳嗽排痰。

4、穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸，每日晨间给予更换。

5、患者呼吸困难发作时及时陪伴安慰患者，以削减焦虑和恐惧。

6、配合医生定时检查血气分析，观察缺氧状态是否得到改善。

7、加强巡视，必要及时给予帮助。

3.清算呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人疲惫无力有效咳嗽咳痰

护理目标：病人能有效咳嗽，能正确运用咳嗽、体位引流排除痰液

护理措施：1、环境：维持合适的室温和湿度以充分发