3.3.2手术安全核查管理★(word版本).docx

3.3.2手术安全核查管理★

能力

指标

评价要点

支撑材料

结论

自评

3.3.2

手术安全

核查管理

★

【C】

1.有围手术期患者安全管理的相关规范与制度

2.有手术部位识别标识相关制度与流程。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，明确由手术医师、麻醉医师、护士三方共同核查。

4.择期手术患者需在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。

C-1.1围手术期患者安全管理规范与制度

C-1.2相关的培训与考核记录。

C-2.1手术部位识别标识相关制度与流程

C-2.2实施手术的医生在患者清醒或有意识的状态下标记手术部位。

C-3.1手术安全核查与手术风险评估制度与流程，

C-3.2手术记录资料

C-4.制度执行情况

【B】符合“C”，并

1.落实择期手术术前准备制度，执行率90%以上。

2手术核查、手术风险评估按制度执行。

B-1.落实择期手术术前准备制度，执行率90%以上。

B-2.1手术核查、手术风险评估按制度执行率100%。

B-2.2病历记录

【A】符合“B”，并

相关职能部门履行监管职责，有检查、分析，持续改进有效。

A总结分析报告、持续改进有效

C-1.1围手术期患者安全管理规范与制度

围手术期患者安全管理规范及制度

目录

TOC\o1-1\h\u

23033一、围手术期患者安全管理规范及制度 1

13651二、围手术期患者安全管理规范 1

20941三、围手术期患者安全管理制度 5

16351四、手术室查对制度 6

8296五、手术患者体位管理制度 7

9605六、口头医嘱执行制度和执行流程 9

27955七、手术室抢救工作制度 9

28554八、手术室输血查对制度 10

273九、手术室医院感染管理及消毒隔离制度 12

21704十、手术标本管理制度及送检流程 15

2796手术室标本解决及标记阐明 17

一、围手术期患者安全管理规范及制度

围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。制定围手术期安全管理规范及制度的目的是：更好地落实术前准备内容、术中安全措施及术后康复措施，保障医疗安全。为进一步加强我院围手术期患者安全管理，不断提高对手术患者的服务质量，现在原有《围手术期患者支持与服务程序》和《围手术期管理制度》的基础上，特制定围手术期患者安全管理规范及制度如下：

一、围手术期患者安全管理规范

（一）术前安全管理.

1.手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。

2、病房护士按医嘱做好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。

3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区做术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。

4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全使用状态。特殊手术，应按手术通知单提前做好准备。

5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

6、手术时间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。

7.麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接登记本》，杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（二）术中安全管理

1.参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。

2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3.严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》等。

4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

5、术中所用无菌物品及植入物标签，灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点