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神经系统疾病临床监护特点山东大学齐鲁医院神经内科刘艺鸣2007-4-25NICU的基本模式:国际一般流行的方式有以下三种神经内外科联合模式：这是最为常见的模式，即NICU肩负神经内科和神经外科重症监护的任务，在美国此种模式比较流行。优点是可以集中设备，投入少，适于神经内外科的一般处理(有许多共同点)。有些患者在某一时期需要神经内科处理，而在另一时期则需要神经外科处理，因此为患者的处理提供了方便。但是，由于神经内科疾病的患者容易并发各种感染，也给神经外科术后的患者增加了感染的机会与普通ICU联合模式这种模式是把神经科重症患者放在普通ICU内，由普通ICU医生处理神经科患者，或者神经科医生与普通ICU医生一起处理。这种模式的优点是设备集中，生命支持的监护和治疗更为强化。缺点是不能突出神经系统监护的特点，对神经系统疾病的监护研究难以深入。单独神经内科ICU模式这种模式是指神经内科自己建立独立的监护室，培养独立神经系统疾病重症监护和治疗医护队伍，这是以神经科为重点的大型医院的理想模式。其优点是可以结合神经系统疾病的特点把NICU的临床和研究深入下去。缺点是不能利用原来ICU的基础，人力和物力投入大，一般单位难以实施。什么样的患者应该住进NICU?神经系统疾病进入NICU没有固定的标准，一般根据所在科室床位数和NICU床位数的多少决定，重症需要做生命支持和监护的患者都应该进入NICU。对每一种进入NICU的条件也有所差别。病因起病快感染、血管病、外伤、中毒全身感染体征局限体征伤迹、灶明确病史起病慢肿瘤、自身免疫、变性、营养、代谢障碍、进展性病程急性起病顿挫性病程亚急性起病进展性病程局限性体征全系统体征家族史、一般发病年龄早遗传、先天意识中枢神经—脑功能直观型—意识、精神、运动、感觉、植物神经。隐匿型—神经-内分泌、应激、免疫、内环境调节等。意识障碍意识：意识=觉醒+认知。觉醒=醒觉兴奋+醒觉抑制=醒觉+睡眠;认知=准确、及时地察觉、分析内、外环境+准确、及时地反映和应对客观现实。（感知+应答）觉醒系统脑干上行性网状激活系统丘脑大脑皮层。意识的生理过程具有波动性、移行性特征.1.觉醒系统功能障碍为主。完整的认知必须建立于觉醒系统功能完整，亦即认知仅能建立于完整的醒觉状态。认知功能尚完整时，如果仅由于觉醒系统功能障碍，则认知表现与其同等程度的缺失.常见类型：嗜睡Somnolent、昏睡Sopor、昏迷Coma.3.特殊意识状态（醒状昏迷comavigil)(1）去皮层综合征(decorticatedapallicsyndrome.)双上肢屈曲、下肢体直；对刺激无反应，即无醒觉内容。大脑皮质广泛性损害，皮质下功能尚留存。高位病灶.（2）无动性缄默症(akineticmutism).能注视四周景象，不能说、动，能吞咽，两便失禁，自主神经功能障碍突出,呈不典型去脑强直。系丘脑或脑干网状结构受损，脑干功能部分障。低位病灶.(3)意志缺乏症(abulia):有感知，无言语、行为输出。双额叶病灶.反射功能尚具有。(4)闭锁综合征(locked-insyndrome):运动功能全缺失,仅保留眼球运动示意和觉醒功能。低位病灶，脑桥以下功能缺失。上列为尚具有觉醒功能的四种意识障碍。前二项以锥体系统损害为重。后二项以输出认知内涵损害为特征。1).认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令。2).保持自主呼吸和血压。3).有睡眠-醒觉周期。4).不能理解和表达语言。5).能自动睁眼或在刺激下睁眼。6).可有无目的性的眼球跟踪运动。7).丘脑下部及脑干功能基本保持。植物状态标准(1996中华急诊医学会)脑死亡1.深昏迷；2.无自主呼吸；外观3.无脑干反射（持续12小时）；(光、粘膜、头眼、眼--前庭、咽反射。)头部反射4.无脑电位；(EEG.30分BEAP)内部实况5.以上症状持续规定时间。人为条件高级神经活动障碍A.失语症A.失语症：对后天获得性的各种语言符号（口语、文字、手语）运用(表达)或/和接受(理解)障碍。分类纲要：a.非流利型失语口语：语量少于50字/分，呈电报式语言。中央沟前的额叶。b.流利型失语口语：语量可达100字/分，呈强迫式语言。中央沟后颞顶叶。c.复述障碍:优势侧听、讲两中枢联系纤维受损所致，位于外侧裂周区。d.无复述障碍:病灶位于分水