难治性高血压ppt课件.pptxVIP

;在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。;尚无相关循环医学证据

发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察

国家卫生和营养调查研究中，仅53%的高血压患者血压达标，慢性肾病仅37%的患者血压控制在130/80mmHg，糖尿病仅25%患者血压控制在130/85mmHg。

Framingham心脏研究中，血压达标率约48%，高龄患者（75岁）达标率不足40%。;难治性高血压是一个临床常见问题。

在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。

随着人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势。;

1.合并症多：慢性肾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停，动脉粥样硬化，心衰，脑血管疾病

2.预后差：易发生脑卒中、心梗、心衰、肾衰、猝死等;老年

肥胖

左室肥厚

基线时血压水平较高

盐摄入量过高;确立是否真正的耐药：

找出难治性高血压危险因素（可纠正的）

筛查继发性高血压

联合治疗：观察预后;（1）缺乏靶器官损害的显著BP升高。

（2）成功降压后出现与低血压一致的症状。

（3）肱动脉传导血管钙化的放射学证据。

（4）肱动脉压下肢动脉压。

（5）严重的单纯收缩期高血压。

（6）Osler’s操作阳性（即袖袋充气超过SBP后能触摸到坚硬的条索状桡动脉）。;血压测量是否正确

是否存在“白大衣效应”

是否假性抗药

降压依从性不佳，治疗方案不合理，服用拮抗降压的药物

考虑是否为继发性高血压

;袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；

袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；

操作者放气速度过快；

听诊器置于袖带内；

在听诊器上向下用力较大等。;20-30%的难治性高血压患者为白大衣性高血压或白大衣效应；

通过多次家庭自测血压和动态血压监测可以明确诊断；

白大衣高血压可增加患者心血管事件的风险，常伴有不同程度的靶器官损害；;降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)

药物峰谷比值差

采用对患者有明显不良反应的???物，导致无法增加剂量

不合理的联合治疗

由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者中占10%

;患者依从性差（未按医嘱服药或者根本未服药）

血压控制不良的主要原因

初诊人群第1年约40%患者自动中断治疗

随访5-10年时坚持药物治疗的患者40%。

;容量负荷过重

引起难治性高血压病理生理方面最常见原因

肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷

;胰岛素抵抗

肥胖和糖尿病患者发生难治性高血压的主要原因

继发性高胰岛素血症导致交感神经活性增强、钠水潴留

联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制

减轻体重能减少降压药物的数量和剂量;药物的相互作用

非类固醇性抗炎药（NSAIDs）

减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用

与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关

拟交感胺类药物

滴鼻剂抑制食欲的减肥药

机制主要与激动肾上腺素能活性有关

口服避孕药和糖皮质激素

甘草、麻黄

;未注意生活方式改良式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒，高钠低钾饮食，缺乏运动）；

伴慢性疼痛和长期焦虑；

;排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。

继发性高血压并不象过去认为的那样少见，在高血压人群中约占5-10%，占难治性高血压10%-30%。

常见原因包括

慢性肾脏疾病

阻塞性睡眠呼吸暂停

原发性醛固酮增多症

肾动脉狭窄;是最常见的继发性高血压之一，也是最常见的并发症。

1988－1994年美国第三次美国健康营养调查研究发现16589人中有3％肌酐水平在1.6mg/dl以上，有75％接受了降压治疗，但达标率低（130／85mmHg）。

肌酐水平在1.6mg/dl以上的CKD患者是血压控制不满意的强有力预测因素（ALLHAT）。

;难治性高血压患者中约80%合并OSAS，OSAS是引起顽固性高血压的重要原因之一。

病情轻重程度和临床表现有较大差异，睡眠时发病，常被忽视。

OSA可能是夜间血压不下降的原因之一，;OSA与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化学反射激活，进一步使交感神经激活、压力反射的敏感性下降，从而引起血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压。70%卒中或一过性脑缺血发作患者同时患有OSA，这些患者卒中后残疾较重，死亡风险较高。50%的OSA患者会发生夜间心律失常，以阵发性室性心动过速、窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞及频发室性早搏等最为常见。OSA还可诱发心房颤动（房颤），增加心源性猝死风险。为了控制OSA患者的高血压，应在药物治疗的同时给予正压通气治疗，控制好患者的体重，有时也可进行外科治疗。