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市人民医院医保DRG精细化管理实践

2019年，**市确定为江苏省DRG支付方式改革省级试点

城市，实行总额预算下按病组（DRG）点数法付费。2021年

模拟运行，经过七轮数据测算分组及反馈工作，2022年1月

开始实际付费。**市人民医院认真贯彻落实国家、省、市医

保支付方式改革要求，结合自身业务发展及未来规划，立足

医院实际，从多个方面进行DRG精细化管理及实践。

一

组织有力，成立领导小组

**市人民医院构建了目标明确、分工清晰、执行力强的

医保DRG领导小组和工作小组，一把手院长为组长，分管院

长为副组长，各职能部门等为小组成员。通过多部门的联动，

建立了DRG“管理MDT”模式，不同部门既各司其职又相互

合作，共同做好DRG工作。

二

措施多元，全力推进DRG支付方式改革

一是强化政策培训，多部门联动分层对全院开展培训。

从2021年开始，已开展两轮50余场次DRG专项培训，2022

年以医院“周二学科日”学科查房为契机，每周进行专科DRG

培训和指导。另外，通过全院全员医保DRG线上答题、医保

知识竞赛等其他形式进行DRG宣传，以赛促学、以学促用。

二是做好DRG沟通协调。一方面加强与医保局沟通，

模拟运行期间和正式付费后，**市人民医院多次向医保部门

建言献策，特病单议、点数倒挂修正、新技术支持、重症监

护病例纳入严重并发症等多项建议被医保部门接纳，辅助了

**市DRG政策的完善。另一方面做好院内沟通，通过DRG工

作例会制度，进行职能部门之间的沟通。以医保联络员和DRG

质控员作为沟通桥梁，做好临床科室和职能部门双向奔赴。

三是运用PDCA循环做好DRG分组反馈工作。首先，为

了保障反馈质量，医保办联合病案科制定了DRG分组核对和

反馈闭环管理的流程，抓住每月13号至19号窗口期，保证

及时反馈。同时，为了提高反馈效率和反馈质量，医保办每

月筛选出需要反馈的病例按科室分发到各位科主任及医保

联络员，逐一对接临床科室，做好提醒及指导。

四是数据辅助精准管理。注重数据化的科学管理。从病

种构成、费用指标、效率指标、服务能力指标、异常行为检

测和质量指标等维度进行全院、科室、病组分析，为管理决

策提供依据。

五是信息化支持。引进院内DRG智能管理和辅助决策信

息系统，分为院级分析、科室分析、医保分析、个性化报表

等多个模块。医生工作站建立DRG预分组系统，做好分组提

醒和费用分析。

三

应用广泛，推进DRG与医院管理融合

将DRG应用于医疗服务绩效分配与评价、调整病种结构、

病组成本核算等医院管理、临床路径管理等多个领域，助推

医院精细化管理。

01

将DRG应用于绩效分配与评价

根据DRG支付方式改革特点，完善院内绩效分配制度，

制定出院患者RW值分梯段专项考核、平均住院日考核等，

鼓励科室收治疑难危重症患者，提高医疗质量和效率，并向

重症、感染科、儿科等科室倾斜，体现劳务人员劳动价值。

02

开展DRG病组成本核算，加强成本管理

运用“成本收入比法”进行DRG病组全成本核算，为医

院成本管控、资源配置、业财融合、运营管理等提供决策参

考数据。

03

运用DRG助推医疗行为规范

一是以DRG为导向推进临床路径。充分发挥临床路径和

DRG支付协同促进作用，推进基于DRG的临床路径管理，规

范医疗行为，包括：调整临床路径委员会，成立临床路径工

作小组；组建临床路径管理专员团队；将建设基于DRG的临

床路径管理体系纳入医院发展战略规划和年度重点工作计

划；事中事后临床路径质量控制；临床路径纳入考核；应用

信息系统进行全流程管控。2022年1-12月临床路径管理率

逐步上升到61%，更加适应DRG背景下的临床路径管理需求。

二是通过医院管理项目与DRG工作相融合。2022年以

DRG病组精细化管理作为职能科室管理项目，获得全院管理

项目二等奖。2023年以DRG付费下病种资源消耗标准化建立

作为管理项目主题，目的是以临床路径为基础，建立病种资

源消耗标准化，将医保费用管理延伸至诊疗全过程，强化医

疗行为规范化管理。

04

利用DRG助力学科评价和优化病种结构