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编号
广告经营登记申请表
单位名称
经营场所（住所）
法定代表人（负责人）
申请日期
说明
1、在签署文献和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场合证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文献；(4)单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
委托代理人证明
委托人：
委托代理人：
委托事项：
委托代理人更正有关材料的权限：
1、批准□不批准□修改任何材料；
2、批准□不批准□修改公司自备文献的文字错误；
3、批准□不批准□修改有关表格的填写错误；
4、其他有权更正的事项：
委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：
（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
委托人盖章
年 月 日
注： 1、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。
2、委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“批准”或“不批准”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。
申请登记事项
单位名称
广告经营机构
经营场合
法定代表人
（负责人）
类型
经营期限
广
告
经
营
范
围
法定代表人签字：
单位盖章：
年月日
注：1、“经营场合”一栏应填写申请人从事广告经营活动场合的具体地址。
2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位的填“其他”。
二、广告审查员、广告专业人员情况
姓名
性别
年龄
学历
专业
拟任职务
三、法定代表人（负责人）情况
姓名
性别
出生日期
学历
专业
住址
联系电话
邮政编码
身份证复印件粘贴处
四、申请材料目录
序号
材料名称
说明
页数
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
合计：
广告经营申请登记审核表
受理日期
受理告知书文号
拟核准情况
名称
广告经营机构
经营场合
法定代表人
（负责人）
类型
经营期限
经营范围
审查受理意见
签字：年月日
核准意见
签字：年月日
《广告经营许可证》核发情况
领证人
签字
发证人
签字
日期
日期
电话
打证人签字
归档人
归档日期
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