2023年二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.doc

二十九、护理管理

评审标准

评审要点

责任科室

支撑材料

3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实行护理管理工作。

3.29.1.1

建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理。

【C】

1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实行护理垂直管理。

2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。

3.护理部负责全院护理工作的质量管理。

护理部

C1.医院护理组织架构图；

C2.护理部培训计划与实行（培训部）；

C3.护理管理目的(见护理年度工作计划)。

【B】符合“C”，并

护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分派。

护理部

B护理管理人员考核方案（包含岗位职责贯彻和管理目的实现情况）；考核记录

【A】符合“B”，并

1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运营。

2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。

护理部

A1.各层次护理管理岗位人员一览表

A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录

3.29.1.2

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

【C】

1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。

2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。

护理部

C1.①护理二级质量控制网

C2.①护理质量管理制度

②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）

【B】符合“C”，并

1.护理质量管理委员会定期召开会议。

2.护理质量工作计划贯彻到位。

3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

护理部

B1.护理质量管理委员会会议记录

B2.规划及计划贯彻情况的分析报告（可于年度总结中体现）

B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）

【A】符合“B”，并

对各科室护理质量管理成效有评价，有再改善的具体措施。

护理部

A《护理信息》

3.29.1.3

按照《护士条例》的规定，实行护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实行护理管理工作。

2.依法执行护理人员准入管理。

护理部

Cl①护士条例

②护理核心制度

③同工同酬和护士绩效考核制度等

C2护士准入制度

【B】符合“C”，并

相关职能部门对《护士条例》执行及制度贯彻情况的监督检查。

人力资源部护理部财务科

B①财务科、人力资源部协议护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单

②护理督查记录③随访护士

【A】符合“B”，并

相关职能部门对贯彻情况进行追踪与成效评价，有连续改善。

护理部

A各种检查有督查记录、问题分析、改善措施及效果评价记录

3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。

3.29.2.1

有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及规定，有考评和监督。

【C】

1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。

2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。

3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及规定。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职规定。

护理部1

临床各科室2

C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准

C2相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）

C3各岗位准入制度

C4现场考核相关人员资质与履职规定

【B】符合“C”，并

有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。

临床各科室1

护理部2

Bl①护理岗位职责和工作标准

②各护理岗位人员信息表

B2绩效考核方案，考核记录

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，连续改善有成效。

护理部

A二级质控检查存在问题分析、改善措施及效果评价记录、连续改善的PDCA案例

3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

3.29.3.1

有护理单元护士人力配置的依据和原则，

合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。

2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重限度相符的原则。

护理部1、3

临床各科室1、2

C1卫生部关于实行医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2023】30号、〈山东省医院护士岗位管理实行细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文献、全院护理人员花名册

C2护士人力调配方案或措施

C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级