儿科病史采集和体格检查.pptx

1儿科病史采集和体格检验儿科病史采集和体格检查第1页

22病史采集和体格检验儿科病史采集、统计和体格检验在内容、程序、方法以及分析判断等方面含有本身特点。要利用系统医学知识、临床基本技能及正确临床系统思维规范地采集病史和进行体格检验并正规书写病历。病历统计则是最主要医疗证据。儿科病史采集和体格检查第2页

3儿科病史采集和统计关键点病史采集要准确。态度和善亲切，语言通俗易懂；重视与家长沟通。尊重家长和孩子隐私并为其必威体育官网网址切不可先入为主，不能用暗示言语或语气来诱导家长。儿科病史采集和体格检查第3页

4成人与儿科问诊内容成人普通项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童普通项目主诉现病史既往史个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）家族史儿科病史采集和体格检查第4页

5儿科问诊特殊性—可靠？无法表示或表示不确切—婴幼儿；隐瞒病情—恐惧心理；夸大病情—希望引发医生重视间接提供—可靠性受观察能力、亲密程度影响；供史者多—不一样感受、不一样时段。儿科病史采集和体格检查第5页

6病史采集——1.普通内容姓名、性别、年纪（采取实际年纪：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）种族、父母或抚养人姓名、职业、年纪、文化程度、家庭住址及（或）其它联络方式（如电话）病史叙述者与病儿关系以及病史可靠程度。儿科病史采集和体格检查第6页

7病史采集——2.主诉用病史提供者语言概括主要症状或体征及其时间。比如：“间歇腹痛3天”、“连续发烧5天”。儿科病史采集和体格检查第7页

8病史采集——3.现病史为病历主要部分。详细描述，包含主要症状、病情发展和诊治经过。尤其注意：①主要症状要仔细问询症状特征：如咳嗽问询包含：连续性/间断性、猛烈/轻咳、单声/连续性、有没有鸡鸣样吼声、有没有伴随症状及诱因等；②有判别意义症状包含阴性症状；儿科病史采集和体格检查第8页

9病史采集—3.现病史③病后小儿普通情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其它系统症状；④已经做过检验和结果；⑤已经进行治疗病人要问询用药情况，如药品名称、剂量、给药方法、时间、治疗效果及有没有不良反应等。儿科病史采集和体格检查第9页

10病史采集—4.个人史包含出生史、喂养史、生长发育史，依据不一样年纪和不一样疾病在问询时各有侧重详略。儿科病史采集和体格检查第10页

11病史采集—4.个人史（1）出生史：母孕期情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有没有窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期相关情况。儿科病史采集和体格检查第11页

12病史采集—4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有没有挑食、偏食及吃零食习惯。儿科病史采集和体格检查第12页

13病史采集—4.个人史（3）生长发育史：惯用指标有：体重和身高以及增加情况，前囟关闭及乳牙萌出时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。儿科病史采集和体格检查第13页

14病史采集—5.既往史（1）既往患病史：既往患过疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药品或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。（2）预防接种史：常规接种疫苗(何时、何种、详细次数，有没有反应）；非常规疫苗等。儿科病史采集和体格检查第14页

15病史采集—6.家族史有没有遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞健康情况（死亡者应了解原因和死亡年纪）。家庭组员及亲戚健康情况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿关爱程度和对患儿所患疾病认识等。儿科病史采集和体格检查第15页

16儿童计划免疫程序（卫生部）出生—BCG/乙肝疫苗1个月—乙肝疫苗2个月—脊髓灰质炎糖丸3个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂5个月—百白破混合制剂6个月—乙肝疫苗8个月—麻疹减毒活疫苗1.5~2岁—百白破混合制剂复种4岁—脊髓灰质炎糖丸复种7岁—百白破复种/麻疹疫苗复种12岁—乙肝疫苗复种儿科病史采集和体格检查第16页

17儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗儿科病史采集和体格检查第17页

18病史采集—7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑接触史，包含患儿与疑诊或确诊传染病者关系、该患者治疗经过和转归、患儿与该患者接触方式和时间等。了解父母对传染病认识和基本知识也有利于诊疗。儿科病史采集和体格检