参考学习资料 能源 42大爱圆梦助学金申请表.pdf

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中国人权发展基金会西部人才培育专项基金

资助优秀贫困大学生申请表编号:

姓名性别民族粘

出生政治照

基籍贯

日期面貌片

(2寸)

情户口所在地联系电话

身份证号码

家庭地址

学校入学时间

院系专业

姓名年龄关系职业联系方式

家庭年收入主要收入

(万元)来源

家庭情况特困户□困难户□低保户□残疾人户□其他□

审核意见:

村委会(社区)

(盖章)

审核意见:

乡镇(街办)

或扶贫部门

(盖章)

申请人签名:

年月日

(签章)

年月日

(签章)

年月日

承诺

以上所填信息及相关材料真实有效,一经核实有隐瞒或虚假信息,本人将自愿放弃

申请资格并承担一切后果。

承诺人:

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