儿童感统能力发展评定量表.pdfVIP

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名：性别：

年龄：出生日期：年月

日

亲爱的家长：

您好！首先，祝贺您的孩子成为我校一年级新生！儿童的学习能力

发展，与大脑与身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，

必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长

根据孩子最近半年的表现认真填写。

填写方法：每道题目均有5个选项，“A、从不这样B、很少这样C、

有时候D、常常如此E、总是如此”，请您根据孩子实际情况，在对应

58

。

选项打选出最符合您孩子情况的一个选项该问卷包含五大部分，共

道题，请您务必填写完整！谢谢您！

（一）

1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

10、经常白言白语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理白己的环境。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

二）

（

15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是