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气胸pneumothorax教学查房急诊胸外科
病例:(病案号:334779)病史汇报n患者男性,50岁,因“左侧自发性气胸引流术后24天”入院。既往2年前有右侧自发性气胸史,当地医院予胸腔闭式引流术后气胸吸收出院。吸烟40只/天,20余年,饮白酒1斤/天,20余年。此次缘于22天前患者无明显诱因下突然出现胸闷不适,稍感呼n吸困难,伴咳嗽、咳痰,无咯血及胸痛,自行休息后胸闷症状舞明显好转,遂在当地医院就诊,行胸片及胸部CT示左侧大量气胸(肺压缩约90%),予行左侧胸腔穿刺抽气复查胸片示左侧气胸(肺压缩约60%),并予输液对症治疗,患者胸闷症状好转,于2016年12月31日带胸腔闭式引流管出院,出院期间,患者引流瓶每天仍有较多气泡溢出,为求进一步治疗,来我院门诊就诊,遂拟“自发性气胸引流术后”收住入院。
n查体:神清,精神可,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤巩膜无黄染,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,气管居中,左侧胸腔闭式引流管在位,通畅,引流瓶水柱波动好,时有气泡溢出,左侧胸廓稍饱满,胸壁浅静脉无曲张,左侧呼吸动度较弱,语颤减弱,无胸膜摩擦感,左肺叩诊鼓音,听诊左肺呼吸音减低,右肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,无抬举样搏动、振颤及摩擦感,心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊未闻及杂音,无心包摩擦感。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝、颈回流征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常文集,脊柱、骨盆无畸形,四肢活动正常,生理反射存在,病理反射未引出。
n辅助检查:2016-12-20广德县医院胸部CT示左侧气胸(肺压缩约90%);2016-12-21胸片示左侧气胸引流术后(肺压缩约60%)n胸部CT
气胸的基本概念n气胸(pneumothorax)是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂,空气进入胸膜腔,导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一,其发病率约5~46/10万。起病急骤,症状可能严重,如不及时诊断与处理,有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。
气胸对机体的影响n发生气胸后,胸腔内压力升高,胸内负压变为正压,压缩肺,致使静脉回心血流受阻,产生程度不同的心、肺功能障碍。
气胸的基本分类及发病诱因n自发性气胸原发(特发)性气胸继发性气胸(COPD、肺结核等)n外伤性气胸创伤性气胸人工气胸(诊断性、治疗性)n特殊类型的气胸气压伤(正压机械通气)月经性气胸、妊娠反复发作性气胸马凡氏(Marfan)综合征合并气胸
n自发性气胸的发病诱因:n大多数(约2/3以上)是在正常活动或安静休息时发病,常无明显诱因可寻;n部分患者可有用力动作,如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等;n部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。
气胸的临床表现及体征n气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。n胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状(约90%),常同时出现;n约1/3患者可有干咳;n张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外,还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。n体征:n少量气胸可无异常体征;n肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失;n大量气胸时,心脏及气管向对侧移位。
气胸的影像学检查特点nX线检查是诊断气胸最可靠的方法。n典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加,无肺纹理,肺向肺门萎缩,密度增高,其边缘可见发线样脏层胸膜阴影;n健侧肺可有代偿性肺气肿,肺纹理增粗;n气管与纵隔可向健侧移位;n并发胸水或血液时,可见到液平面。
影像学检查
nsubpulmonicpneumothorax
n液气胸
n胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸;n确定胸腔积气的位置、程度;n有可能发现肺气肿疱;n易于鉴别局限性气胸和肺大疱。
胸部CT
纵隔和皮下气肿
纵隔气肿
气胸的诊断n症状:突感一侧胸痛、气促、憋气,可有咳嗽,但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促,数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧,或健侧卧位。n体征:视诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱;触诊:触觉语颤减弱;叩诊:过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降;听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻及胸内振水声。nX线与CT检查:显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。n胸腔诊断性穿刺n胸腔内压力测定n胸腔镜检查
临床分型n1、单纯性(闭合性)气胸:约50%~80%,
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