5-非自愿住院知情同意书(正反面) .pdf

岑溪脑康精神病医院

患者非自愿住院知情同意书

患者姓名性别年龄初步诊断

根据我国法律规定，对严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对

其实施非自愿住院治疗：（1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的

危险的；（2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

患者目前有

等表现，达到非自愿住院规定。作为患者监护人，本人同意对患者

实施非自愿住院治疗，并获医院告知事项如下：

1、患方权利：（1）有会见的权利，但在急性发病期或者妨碍治疗除外；

（2）监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议的，有要求再次诊断和鉴定的

权利；（3）获知治疗目的、治疗方案、治疗效果和可能产生后果的权利。

2、患方义务：（1）提供真实、可靠、完整病史的义务，因病史不可靠或

不真实、不完整造成的后果由患者或家属承担；（2）及时交纳住院费用的义

务，住院期间出现欠费情况经催交仍不补交者，医院有权终止治疗，由此产

生的后果与医院无关；（3）禁止遗弃精神病患者。（4）遵守所住科室的各项

规章制度。

3、其他告知事项：

（1）住院期间患者要遵守医院有关规章制度，不得擅自脱离住院治疗，

不得离开病房。如监护人或家属带患者外出，在外发生一切后果均由患者或

当事人承担。

（2）住院期间医院虽积极治疗及护理，但因精神疾病的特殊性及患者的

个体差异等因素，患者可能出现治疗无效、逃跑、自伤、自杀、冲动伤人、

猝死等，医院对此不承担相应的责任，希望家属（监护人）理解。

（3）住院期间患者可能出现伤人、自伤、自杀、毁物等危险行为，必要

时医务人员将对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施，在实施约束、隔离

等保护性医疗措施时，可能出现骨折、扭伤等风险，患者或监护人应给予理

解支持，同意医院采用约束、隔离等保护性措施，并承担相应的风险。

（4）患者可能合并躯体疾病，住院期间躯体疾病可能加重、恶化；或者

出现骨折、跌伤甚至危及患者生命等意外情况，医院对此不承担相应的责任。

（5）患者在住院期间应服从管理，不携带危险物品【①尖锐物品如各种

刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。②长条物品如绳索、围巾等。

③易燃易爆物品如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。④贵重物品如现金、

存折、银行卡、手机、手表、首饰、电脑、证件等。⑤各种药品：包括中药、

中成药和西药】。因私带危险品导致不良后果的，患者或家属（监护人）承担

全部责任。贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

（6）住院期间医院将对患者可能采用的治疗方案有：抗精神病、抗抑郁、

抗躁狂、抗焦虑等药物治疗；心理行为治疗；脑电生物反馈治疗；支持对症

治疗，必要时采用电休克治疗等，医师将根据患者的具体情况选择合适患者

的治疗方案。

（7）住院期间患者使用抗精神病等药物治疗可能出现药物副反应，抗精

神病等药物副反应主要包括：过度镇静、思维及行动迟缓、坐立不安、运动

障碍、口干、便秘、腹泻、流涎、尿潴留、体位性低血压、头昏头痛、视物

模糊、记忆力障碍、体重增加、月经紊乱、性功能障碍、粒细胞减少、药疹

等过敏反应以及心、肝、肾功能损害，严重时还可能出现意识障碍、癫痫发

作、恶性综合征、猝死等罕见的危及生命的情况。

（8）我国法律规定，对已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人

安全的危险的严重精神障碍患者，如监护人阻碍住院或患者擅自脱离住院治

疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

以上情况及风险，医师已详细告知，患者监护人或送诊人员已仔细阅读

并理解以上内容，监护人或送诊人员己知晓并愿意承担以上风

险。

患者联系电话：地址及单位：

送诊人员签名：与患者关系：联系电话：

地址及单位：身份证号码：

医师签名：20年月日