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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
甲方:城镇职工基本医疗保险行政管理部门(以下简称“医保
部门”)
乙方:定点医疗机构
一、背景
城镇职工基本医疗保险是我国社会保障制度的重要组成部分,
旨在为全国城镇职工提供基本的医疗保障。为了保障城镇职工
基本医疗保险的质量和效益,加强医疗资源的合理配置,提高
医疗服务的效率和质量,医保部门与乙方签署本协议,规定乙
方作为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的相关职责和义务。
二、定义
1、医疗服务:指医疗机构为患者提供的医疗诊疗、治疗、康
复、预防等服务。
2、定点医疗机构:指医保部门指定的、在规定区域内提供城
镇职工基本医疗保险待遇的医疗机构。
三、职责和义务
1、乙方必须承担城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的职责
和义务,为患者提供必要的医疗服务。
2、乙方应依据城镇职工基本医疗保险的相关规定,与医保部
门签订城镇职工基本医疗保险合同,并按照合同约定履行义务。
3、乙方应按照规定实行医疗服务价格政策,不得超过政府规
定的标准和限制。
4、乙方应建立完善的医疗服务质量管理体系,加强医疗服务
的质量评估和监督,保证医疗服务的安全、有效、合理和高质
量。
5、乙方应积极配合医保部门认真做好定点医疗机构的相关工
作,包括但不限于:城镇职工基本医疗保险支付方式的调整、
医院诊疗流程的优化、医疗服务质量评价的开展、医疗服务价
格的控制等。
6、乙方应及时向医保部门报送有关医疗服务的信息,包括但
不限于:诊病人次、医疗服务项目、收费标准、质量管理情况
等。
7、乙方应妥善保管、使用医疗保险基金,按照规定收取医疗
保险基金,确保医疗保险基金的使用安全、合理、透明。
8、乙方应建立完善的医患纠纷处理机制,保护患者的合法权
益,维护医患关系的和谐。
9、医保部门有权对乙方进行监督和考核,乙方应积极配合医
保部门的相关工作,接受监督和考核。
四、违约责任
1、如乙方违反本协议的规定,未履行定点医疗机构的相关职
责和义务,医保部门可以限制或取消乙方的定点医疗机构资格。
2、如乙方未按照政策规定使用医疗保险基金,造成医疗保险
基金的损失,乙方应承担相应的赔偿责任。
3、如乙方存在严重的医疗质量问题,医保部门有权撤销其定
点医疗机构的资格,并将其纳入黑名单,予以公示。
五、其他约定
1、本协议自签署之日起生效,有效期为三年。有效期届满后,
双方可以协商续签。
2、本协议所涉及的争议,应通过友好协商加以解决。如协商
不成,应提交有管辖权的人民法院处理。
3、本协议所列示的各项内容如有未尽事宜,双方可以协商修
改,并以书面形式签订补充协议。
甲方:城镇职工基本医疗保险行政管理部门(盖章)
乙方:定点医疗机构(盖章)
签署日期:2022年9月1日六、实施方案
1、定点医疗机构的选择与管理
(1)选择
为了保证定点医疗机构的规范化、合法化和专业化,医保部门
需要严格审查和选择定点医疗机构,确保其符合国家、省、市、
区县相关的法律法规、政策和标准。在选择时,需综合考虑定
点医疗机构的医疗技术、管理水平、设施设备、服务质量、信
用记录等方面的因素,确保其能够满足城镇职工基本医疗保险
的相关要求。
(2)管理
为了加强对定点医疗机构的日常管理,医保部门需要建立健全
管理制度,明确管理职责、管理流程和管理标准。在管理方面,
应重点做好以下几个方面:
①维护医疗服务质量,定期开展医疗服务质量评价和监控,
鼓励优质医疗机构脱颖而出,同时对医疗质量存在严重问题的
机构进行整改或取消定点资格。
②加强资金管理和监督,确保医院收费标准合理、透明,不
违反政策规定,防范医疗服务价格虚高、虚假报销等问题。
③建立健全医院管理制度,包括药品管理、医疗器械管理、
质量管理、环境卫生管理等方面,规范医院日常经营管理。
2、改进医保支付方式
医保支付方式是城镇职工基本医疗保险的关键环节之一,直接
关系到医疗保障的质量和效益。当前,我国城镇职工基本医疗
保险的支付方式主要为医疗费用报销和医保定点医疗机构直接
结算两种方式。对于医疗费用报销,由患者先垫付全部医疗费
用,后由医保部门核定后予以报销;而医保定点医疗机构直接
结算,则是患者只需支付按比例扣减后的费用,剩余部分由医
保部门直接结算给医院。
然而,当前医疗服务市场存在价格虚高、价格不透明、医药分
开、过度医疗等问题,导致医保支付额度不断增加,医保基金
透支的风险不断加大。为了解决这些问题,医保部门需要逐步
推进全国统一的医保支付方式。
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