感染性疾病科突发猝死事件根因分析.pptx

感染性疾病科突发猝死事件根因分析（系统追踪）

1成立RCA工作小组2还原事件经过3确定问题4确认根本原因5对策方案选定6拟定计划

01第一部分成立RCA工作小组

序号科室职务姓名小组职务任务分工1科主任组长组织会议、提出意见2护士长组员采取措施、提出意见、改进任务3医师组员采取措施、提出意见、改进任务4医师组员采取措施、提出意见、改进任务5医师组员采取措施、提出意见、改进任务6医师组员采取措施、提出意见、改进任务7医师组员采取措施、提出意见、改进任务8医师组员采取措施、提出意见、改进任务9医师组员采取措施、提出意见、改进任务RCA小组成员分工情况

02第二部分还原事件经过

9月24日09：519月26日06:209月26日08时-16时9月26日07：129月26日17:239月26日18：19患者办理住院患者经抢救恢复自主心率患者抢救无效死亡经多科会诊建议转ICU进一步治疗，家属拒绝患者突发呼吸、心跳骤停患者再发室颤

Page?7案例介绍（“F”阶段）患者女，32岁，因“发热1天”于2023年09月24日09:51入院。既往有先天聋哑，体格检查：T：38℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：116/69mmHg；急性病容，口唇无发绀，右肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：2023-09-24我院影像学CT检查：右肺中下叶炎性病变，建议治疗后复查；前纵隔软组织密度影，考虑胸腺增生可能，建议进一步检查。上中腹部CT平扫未见明显异常。血常规：白细胞：11.48*10^9/L，中性粒细胞百分比90%，C反应蛋白75.60mg/L。心电图：1.窦性心律；2.正常心电图。入院诊断：1.社区获得性肺炎，非重症；2.上腹痛(待查)；3.(前)纵隔肿物；4.聋哑症。住院期间给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染、清开灵清热解毒，奥美拉唑抑酸护胃、间苯三酚解痉止痛等对症支持治疗，并监测血压、指脉氧等。

Page?8案例介绍（“F”阶段）入院后完善相关检查：2023-09-24大生化:肌酐(CR)74.00umol/L,胱抑素C(CYSC)1.32mg/L,氯(CL)95.26mmol/L,血清铁(IRON)1.40umol/L,超氧化物歧化酶(SOD)219.00U/ml,总胆红素(TBIL)13.20umol/L,直接胆红素(DBIL)3.50umol/L,间接胆红素(IDBIL)9.70umol/L,总蛋白(TP)73.40g/L,白蛋白(ALB)44.10g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)23.00U/L,碱性磷酸酶(ALP)55.00U/L,钾(K)3.91mmol/L,钠(NA)137.12mmol/L,钙(CA)2.39mmol/L,2023-09-24心肌酶谱:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)22.00U/L,乳酸脱氢酶(LDH)175.00U/L,α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)136.00U/L,肌酸激酶(CK)64.00U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)17.00U/L,2023-09-24降钙素原:降钙素原0.54ng/ml,2023-09-24血凝五项:活化部分凝血酶(APTT)35.83S,凝血酶原时间(PT)11.85S,国际标准比值(INR)0.99,凝血酶时间(TT)14.59S,纤维蛋白原(FIB)4.73g/L,D-二聚体(D)0.26mg/L,2023-09-24乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗体阳性,2023-09-24女性肿瘤标志物五项、感染四项、新型冠状病毒核酸检测、粪便常规+潜血:均为阴性2023-09-25尿液分析:蛋白质1+g/L,酮体3+mmol/L,2023-09-25尿沉渣定量镜检:镜检红细胞11个/ul。

Page?9案例介绍（“F”阶段）2023年9月25日14:00后患者发热、腹痛有所好转。

2023年9月26日6:20患者家属发现患者呼之不应，故呼叫值班护士，发现患者面色紫绀、口唇苍白，四肢厥冷、呼之无应答，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失。立即行心肺复苏，当时监测心跳、血压、呼吸为零，血氧饱和度测不出。并紧急呼叫本院ICU医师一起参与抢救，给予气管插管、呼吸机辅助通气、液体复苏、除颤、心外按压等抢救后，患者于07:12恢复自主心率，后继续高级生命支持。

请重症医学科会诊，考虑患者病情危重，心脏自主停搏时间过长，后续治疗