病案分级管理制度.docx

病历质量分级管理制度

（一）一级管理：

运行病历质量控制——病区主治医师

主治医师对住院医师书写的各种病历记录进行质量检查，是保证病历质量的关键，也是主治医师日常工作之一，重点检查以下内容：

首次病程记录。是否在8小时内完成并检查是否有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

入院记录。是否在24小时内完成并检查主诉、现病史、查体、专科情况、初步诊断、医师签名。

病程记录：是否按时书写病程记录，病程中是否记录了对疾病诊断、治疗、用药、手术方式等分析判断。是否真实、完整地记录了上级医师的查房记录。

术前小结。重点检查术前准备，术中注意事项。

术前讨论记录。检查书写格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。

手术同意书。向患者或家属交代的记录，患者或家属的意见，双方签字。

手术记录。手术记录要客观、真实、全面、详细记录手术过程。

术后病程记录。检查术后病程记录，及术后连续三天的病程记录。

各种检查、治疗、操作的记录质量。

各种检验报告单的粘贴质量。

病理结果的记录情况。

会诊记录。单人会诊、集体会诊、科室会诊、院外会诊的书写格式，记录和执行情况。

出院记录。检查书写质量，诊断要和首页保持一致，出院医嘱要详细，检查签名情况。

病案首页。首页是患者出院时填写的，首页是医疗信息的综合，项目要填全，首页填写不全的不能送病历，主治医师要重点检查。

疑难病历讨论。检查格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。

死亡病历讨论。检查是否及时完成，格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。

输血病例。要注意检查输血前的必要检查，要记录血型，有无输血反应。

每月抽查10份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。

（二）二级管理：

运行病历质量控制——病区主任、副主任医师

有选择的检查住院医师的病历，审核主治医师对住院医师病历质量检查情况。

检查方法包括查房检查和专门质量检查。

重点检查急、危重、疑难、抢救病历和单病种病历。

检查各种病例讨论的情况。

检查手术相关记录。

检查病程记录。重点检查主治医师查房记录。

出院诊断是否正确，包括3日内确诊率。

每月抽查5份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。

（三）三级管理：

出科病历质量控制——科主任 质控医师

按照《省住院病历书写质量评估标准》检查。

出科病历检查100%。

每一份出科病历附“住院病历书写质量评估标准”检查表一份。

（四）四级管理：

运行病历质量控制——医务科

重点检查核心制度落实及病历书写质量。

每月每个专业检查5份病历，检查结果形成质量报告，上报主管院长，同时将结果反馈给科室。

组织培训：教育全体医师写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

组织病历质控医师培训：内容重点为卫计委《病历书写基本规范》、《省住院病历书写规范细则》、“病历书写规定”；《省住院病历书写质量评估标准》。

（五）五级管理：

终末病历质量控制——病案室

外部质量检查

病案首页：病案首页主要项目填写的完整性。重点控制以下内容

控制病案号的唯一性和正确性。

患者姓名和个人信息。

转科情况。

门（急）诊诊断；入院时情况。

入院诊断；入院后确诊日期。

出院诊断；包括其他诊断、院内感染、损伤、中

毒的外部原因。

出院情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。

ICD-10，主要诊断的选择监控。

手术、操作名称及相关情况的填写。

病理诊断的填写

药物过敏。

HbsAgHCV-AbHIV-Ab。

诊断符合情况，与医院统计有关的内容：门诊与

出院，入院与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理。

三级医师签字：这是重中之重，主任医师不签字不归档。

病历中整页项内容的完整性，如：入院记录、出院记

录、病程记录、医嘱单、体温单等；如果是手术病历还要有：

麻醉记录、手术记录、手术护理记录。

迟到报告单的归档。

病历表格标准化、规范化的质量控制。

病案的质量控制是医疗文书书写质量的控制，是数据信息资料质量的控制，是日常工作，出院病历质检率100%。

内部质量控制

按照《省住院病历书写质量评估标准》检查，填表。

出院病历检查率大于30%。

检查结果上报医务科，上报主管院长，在院周会上公

布。

（六）六级管理：医院病案委员会控制

定期分析病案质量情况。

制定整改措施。