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第
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处方书写整改措施(共5篇)
处方书写整改措施(共5篇)
第1篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查801份病历进行质控,甲级病历率达到
95.2,乙级病历率
4.8,无丙级病历。一.存在问题
存在上级医师签名不及时现象。
部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。
部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
医生采集病史不认真,如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。
二.整改措施
培养良好的_惯,注重细节,要有严谨的工作态度,加强作风建设。
注重内部控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训,坚持病历质量检查,定期举办病案展评,各级医师和护士应对自身的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人考
评挂钩。x x市中医院医务科年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控,甲级病历率达到
96.7,乙级病历率
3.3,无丙级病历。一.存在问题
部分运行病历打印不及时。
首页部分项目记录不详,如身份证.地址.出院诊断填写不全等。
出院记录诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。
临床路径落实不到位。
病历不按规定的内容和格式书写。二.整改措施
各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。
各科室要加大对临床路径的管理,按照相关规定严格执行。
实施对临床医师的严格要求.严格训练,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其治疗操作程序。
进行病历书写规范和相关法律法规的培训,提升管理水
平。x x市中医院医务科年07月02日本季度抽查860份病历进行质控,甲级病历率达到
96.5,乙级病历率
3.5,无丙级病历。一.存在问题
部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
个别病历中理.法.方.药不能高度统一。
部分医师不能准确辨证使用中成药物。
部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。
部分病历四诊不全。二.整改措施
各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。
各科室要加大对中医药知识的培训力度,提高辨证施治能力。
加强优势病种的管理。
提高医护人员自身素质和业务水平,定期组织医护人员学
_,鼓励参加继续,提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训,并进行定期的考核,优秀者给予奖励。x x市中医院医务科年10月10日年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率
91.7,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安
全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下存
在问题病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下
病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象;
病历首页.眉栏有缺项,年龄未带单位;
知情同意告知书签字不规范;
病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断.现病史不一致;
上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。
术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利.术中出血.输血.输液.尿量.标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。整改措施
切实提高思想认识,重视病历质量。
各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规范。
各科要加强交流,相互学_。组织学_优秀样板病历,要相互交流.学_.讨论.虚心请教。
医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。病历书写规范整改计划目的针对前期病历书写中出现的问题,为进一步避免和纠正此类错误发生,加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度
门诊书写规范1)以必威体育精装版病历书写基本规范解读为基准。
医嘱不要出现药品商品名。
药物用法用量书写清楚,要与电脑处方一致。4)病历各项书写要全面,首页必须由当班医师填写,不得出现代签等情
况。5)必须每个患者进行病情交待,必要时将过程记在病历上并由患者交待。
留观病历书写规范1)同门诊病历书写规范。
2)严格遵守急诊留观制度。3)留观病历要在当班医师下班之前完成,严格规
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