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气管插管及气道管理

气管插管－目的和意义?建立通畅稳定的气道以便通气。?而建立和确保通畅的气道（Airway）是所有急救措施的首要步骤。?气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。?因此每位临床医师都应当掌握这项技术。

气管插管涉及的内容?术前估计?设备条件?诱导方法?插管技术?并发症的预防?困难气道的处理

复习:识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。

正确的插管体位?在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

气管导管的深度?导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。?男性：门齿不超过22cm；?女性：21cm。?儿童：双唇12cm+(年龄/2)。

气管插管需要的条件?给氧和通气的设备或装置?简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩?完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源?监测通气和氧合的设备?脉氧仪，呼末二氧化碳?气管插管的设备

气管插管的设备?喉镜和多种镜片（充足的电源）?各种气管内导管?气管内导管的引导器（管芯或插管探条）?口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳?可靠的吸引装置?训练有素的助手

病人的准备－预充氧?在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。?麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。

通气和氧合?通气和氧合是目的?气管插管是达到目的的手段?通气比插管更重要

监测?呼吸：频率、幅度、方式?口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽?血压、脉搏?氧饱和度：SaPO2?呼末二氧化碳：ETCO2

麻醉诱导与气管插管?咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经?易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。?病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。?强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。?麻醉诱导是气管插管的必须步骤。

麻醉诱导的方法?表面麻醉及清醒插管：–充分的解释、得到病人的合作。–适度地镇静、镇痛。–口、咽、喉、气管的表面麻醉。?全麻诱导：（在术前用药的基础上）–快速诱导：全麻药、肌松药。–慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。

三种诱导方法的特点?表面麻醉?神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。?安全，有回旋余地。?病人痛苦，不易合作，插管较困难。?快速诱导?神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。?有发生误吸的可能。?病人无痛苦，插管较容易。?慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。

诱导方法的选择?正常的气道全麻诱导?有误吸可能的病人快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管?困难气管插管表面麻醉和清醒插管

全麻诱导步骤?①预充氧:?②镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳?③试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制?④测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可.?⑤全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。?⑥气管插管：肌松药起效即可插管。

经口腔明视插管术的步骤：?病人头后仰?双手向前、向上托起下颌?右手辅助打开口腔?左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进?显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。

经口腔明视插管术的步骤：?左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。?右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。

经口腔明视插管术的步骤：?安置牙垫，退出喉镜，气囊充气?连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。?导管外端和牙垫一并固定。

减轻插管反应的措施?诱导方法和深度?辅助用药–表面麻醉–加强镇痛–扩张血管–减慢心率–降低血压?插管技术

有误吸危险病人的插管?抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物?事先插入胃管引流?快速诱导插管（排除困难插管）?给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气?快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）?压迫环状软骨（Sellick手法）封闭食道

清醒拔管?是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。?如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。?咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。?利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。

早拔管—深”麻醉下?定义：是在肌松完全被逆转，病人保