2023年二级医院标准.doc

河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）

阐明

一、根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本原则（试行）》及《河南省医疗机构管理措施》等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。

二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。

目录

一、床位设置

二、科室设置

三、人员配置

四、设备配置

五、医疗管理

（一）医疗质量管理组织体系

（二）临床科室质量管理

（三）医疗技术水平

六、护理管理

（一）护理管理组织

（二）优质护理措施

（三）护理人力资源管理

（四）临床护理质量管理

七、医技管理

（一）临床试验室管理

（二）临床输血管理

（三）医学影像科管理

八、医院感染管理

（一）医院感染管理组织建设

（二）专职人员继续教导

（三）规章制度及工作筹划

（四）寻常监测工作

（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等管理

（六）执行手卫生规范

（七）重要部位院感控制

（八）多重耐药菌医院感染控制

（九）医务人员职业安全管理

（十）重点部门建设与管理

九、医院建筑管理

十、后勤保障

十一、财务管理

十二、法制建设

河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）

项目

评审内容

分值

评审要点及措施

得分

一、床位规模（20分）

医院床位数≥100张

20

现场查看床位数与申报床位数与否一致。

床位100张扣20分。

二、科室设置（120分）

1.临床科室∶内科、外科、中医科、至少设内分泌科、糖尿病科、甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病眼底病变科、糖尿病足病科、周围血管病变科、老年代谢病科、急诊室。

40

核查医院科室设置、人员注册等状况，

科室设置不全或设置不符合规定者每项扣2分。

2.医技科室：至少设检查科、放射科、超声科、功能科（肌电图、血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应中心、介入治疗室。医技科室设置符合规定和规定。

30

现场查看医技科室设置、人员状况。科室不全或不能满足临床需要扣5分。

3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（记录）室、信息科、医保科。

10

现场查看有关职能科室及设置文献。科室不全每项扣2分。

4.按照卫生行政部门核定诊断科目执业。

20

核查实际开设诊断科目或诊断活动与否与核准登记诊断科目相一致。

不符合规定每项扣20分。

5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。

10

查看科室标牌及资料。每一处不规范扣1分。

三、人员配置（70分）

★1.卫生技术人员占全院职工总数75%以上。病床与卫生技术人员之比≥0.8。

查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职工人数。

达不到比例单项否决。

2.病房护士与病房床位之比≥0.4。

5

查阅人员花名册，记录护士人数。

达不比例扣5分。

3.一级科室和重点专科学科带头人，科主任必要是副主任以上医师担任；二级科室主任是主治以上医师担任。

10

一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分。查看高档职称《任职资格证书》及有关资质证明，达不到规定每项扣1分。

4.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。

25

查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。

核查科室三级医师配置状况，配置不合理扣5分。

5.使用与申请科目相适应技术人员从事诊断活动。

15

抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。

每发现一人违规扣5分。

6.特殊岗位人员须获得对应岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。

15

检查有关人员资质及证书

每发现一人不符合规定扣5分

四、设备配置（100分）

1.基本设备：至少配置诊桌、诊椅、治疗车、急救车、病历车、药物柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能急救床、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馏器、紫外线灯、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存储消毒灭菌密闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

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现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包括基本功能。

基本设备（功能）残缺单项否决。

2.专科设备：配置免散瞳眼底摄影仪、眼底激