颅脑损伤病人的护理必威体育精装版课件.pptx

颜脑损伤病人护理 第二问题

如何进行颅脑损伤病人

的病情观察，对该病人目前最重要的观察内容有哪些?

观察要点

★意识障碍的观察：GCS

★瞳孔的观察：

★生命体征的观察：

★肢体活动的观察：

·颅内压变化：

·其他：

·意识障碍的有无及其深浅程度、时间

长短和演变过程——分析病情轻重

最高15分——意识清楚

轻度：12~14

中度9~11

重度：8分以下

意识的观察

每15～30分钟观察一次

意识的观察一—GCS评分

检查项日

患者反应

评分

静眼反应

任何刺激不睁服

疼痛刺激时睁服

语言刺激时睁服

自己睁眼

1□

2□

3□

40

言语反应

无语言

难以理解

能理解，不连惯

对话含糊

正常

1口

2□

3□

4□

5□

非偏瘫侧运动反应

对任何疼痛无运动反应

痛刺激时有伸展反应

痛刺激时有屈曲反应

痛刺激有逃避反应

痛刺激时能拨开医生的手

正常(执行指令)

1口

2□

3□

4□

5口

6口

案例，刘某，男，24岁。某日报案称25d前因交通事故纠纷被人打伤头部，伤后昏迷并入院治疗。入院时昏迷，压迫眶上缘可以睁眼，肢体无偏瘫，但上肢屈曲，下肢伸直，无法理解其说的话。

厘孔大小观察尺

1mm2mm3mm4mm5mm6mm7mmBmm9mml0mml1mml2mm13mml4mm

瞳孔的观察

·瞳孔改变瞳孔的变化是反映颅脑伤及病情

变化的重要指征。

单侧，散大——脑组织受压或脑疝

双侧，散大——原发性脑

干损伤或脑疝晚期

缩小呈针孔样

—桥脑损伤或

网膜下隙出

·脉搏：脉率，节样，独羽·血压：波动情况

·体温：区分中枢性若持续高热有丘脑下部损伤

·外伤后应每15～3G万

·亦可用心电监护仪严反

脉搏血压和血氧饱和度，母4n测件mT人，并详细记录

提示预后不良。

中枢衰竭或周身

应能力低下，

体温不升——

★生命体征

·呼吸：频率，音，形态

Bp个，P慢而有力，R深慢——颅内压升高

突然呼吸停止，双侧瞳孔散大——发生枕骨大孔疝。

出现叹息样呼吸，潮式呼吸，鼾声呼吸，

脉搏细速，血压下降——病情严重，患者随时有死亡可能。

肢体活动的观察

·姿势

·肌力、肌张力

·单瘫，偏瘫，共济失调等运动障碍

·病理反射，脑膜刺激征

气kL人宁H口太白方立

立即偏瘫——原发性脑损伤

一侧肢体由不灵活逐渐转为瘫痪——病情在进展

原有瘫痪加重并伴有意识障碍——继发性脑损伤

颅内压监测

·可以从三大主症判断

头痛、呕吐

视神经盘水肿

·腰部脑脊液压，脑室脑脊液压

行颅骨钻孔穿刺脑室测定

脑脊液压，操作简单、监测可靠，能为大多数病人选用，因此被视为颅内压

监测的“金标准”。

·观察有无脑脊液漏

·伤口及其敷料

·其他观察有无呕吐及呕吐物的性质

·有无腹痛、腹胀、排尿困难或血尿以排除有无合并骨伤、腹部损伤

针对该病例观察方向·原发颅脑损伤

·继发脑损伤

颅内血肿

·最可能发生的并发症相关症状

感染，再出血，中枢性高热

目前重点观察要点

·意识：意识障碍的再次出现或进行性加重

·瞳孔：一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。

·生命体征：收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢。体温40度以上。

·颅内压：频繁呕吐，头痛加剧，烦躁不安

·脑脊液漏：熊猫眼症，Battle征

·神经体征：偏瘫等运动障碍，言语障碍，抽搐等

·动态复查CT.双凸镜样，脑中线偏斜等

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