长期护理保险服务机构医疗保障定点管理暂行办法.doc

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长期护理保险服务机构

医疗保障定点管理暂行办法

第一章总则

第一条为规范长期护理保险协议护理机构管理，提高协议护理机构服务水平，促进长期护理保险健康可持续发展，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）有关规定，特制定本办法。

第二条本办法所称的定点长期护理保险协议护理服务机构（以下简称“长护护理机构”）是指经评估准入，与区县（自治县）经办机构签订协议，确定为长期护理保险失能人员提供护理服务的养老机构、能够提供护理服务的其他服务机构。

第三条市医疗保障局负责全市长护护理机构长期护理保险的统筹管理，市医保经办机构制定统一的长护护理机构服务协议。各区县医保经办机构按照属地原则负责长护护理机构的申请受理、协议管理和服务考核等工作。

第四条长护护理机构管理坚持以下原则：

合理布局、择优选择；方便服务、便于管理；诚实守信、确保质量；动态监管、优胜劣汰。

第五条医保经办机构通过政府统一购买服务的方式，委托第三方服务机构负责长护护理机构服务派单、费用结算和日常监管等工作。

第二章评估准入

第六条申请长护护理机构应具备以下条件：

（一）本市医疗保险定点医疗机构、依法办理登记并取得《养老机构设立许可证》或在民政部门备案的各类养老机构；取得《医疗机构执业许可证》的护理机构；民政部门或市场监督管理部门登记，业务范围包括护理服务、养护服务、养老服务、照护服务的社区居家养老服务机构、居家上门服务机构、社区日间照护中心、家庭服务机构等；

（二）正式营运至少3个月；

（三）遵守国家法律法规和行政部门的规章制度；

（四）建立健全长期护理保险制度相适应的内部管理制度；

（五）能执行长期护理保险制度规定的护理服务项目和收费标准政策；

（六）提供机构内护理服务，在卫生部门、民政部门批准的床位不得少于20张，护理人员与床位数配置比例不低于1:4；

（七）提供居家上门服务的护理服务机构，应具备不少于10人的专业护理人员，护理人员需参加专业培训；

（八）建立连接长期护理保险管理系统的专线网络，能满足长期护理保险日常管理和费用结算需要，并有相应的管理和操作人员；

（九）能严格执行长期护理保险失能人员实名制档案的管理要求，有单独失能人员纸质档案的存放专区；

（十）申请长护护理机构前，一年内无行政管理部门处理或行政处罚记录；

（十一）提供长护险护理的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员，并开展与其资格相符的工作。

第七条符合条件并愿意承担长期护理保险服务的机构可自愿向所属区县（自治县）医保经办机构提出申请，并如实提供以下材料并留存：

（一）《长期护理保险长护护理机构申请表》（见附件1）；

（二）护理服务项目及收费标准；

（三）养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本或《设置养老机构备案回执》；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本；

（四）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》正、副本原件，营利机构提供《营业执照》正、副本；

（五）主要护理服务设备清单（见附件2）；

（六）照护专区的医生、护士、护理员、护工人员花名册（见附件3）。医生、护士需提供资格证书和执业证书，护理员需要提供规范化培训证书；

（七）医药机构申请定点管理联网登记表（见附件4）；

（八）业务用房产权证明或租赁合同，业务用房的有效使用期限自提供时起算不少于2年；

（九）法律法规规章规范性文件及市医疗保障局要求的其他有关资料。

第八条医保经办机构受理长护护理机构申请后，对申请材料齐全符合规定的予以受理，由区县（自治县）医保经办机构组织考评人员对申报的护理服务机构进行现场考察和考评。对申请材料不全或不符合规定的，所在区县医保经办机构受理时，应当一次性书面告知申请单位的经办人需要补齐的材料。

第九条申请长护护理机构如有以下情形，不予受理：

（一）未按规定提交申请资料或申请资料不完整的；

（二）曾因违背客观事实，采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请长护护理机构被处理尚未满两年的；

（三）因未认真履行长护护理机构的责任，被取消护理服务资质、解除服务协议尚未满三年的；

（四）不符合长期护理保险政策规定的其他情形的。

第十条长护护理机构准入流程：

（一）区县（自治县）医保经办机构牵头，协同承保商业保险公司组织考评人员进行评估，并报区县（自治县）医疗保障行政部门集体研究确定形成初审名单。

（二）社会公示：各区县（自治县）医疗保障行政部门及时在当地对长护护理机构初审名单进行公示，公示期为7天。区县（自治县）医保经办机构在公示期截止后5个工作日内，收集、整理公示意见，有异议或举报将再次组织评估小组研