跌倒的防控与持续质量改进.ppt

护理结局患者、家属及照顾者正确认识存在的和潜在的跌倒危险。患者、家属及照顾者遵循预防跌倒措施，采取正确行为。措施得当，最大限度地预防跌倒发生。第29页,共36页，星期六，2024年，5月跌倒后评估与处理患者一旦发生跌倒，系统地仔细评估患者是否受伤，记录评估结果并填写“患者跌倒/坠床事件报告单”进行根本原因分析，了解跌倒发生的原因，为持续改进质量提供依据第30页,共36页，星期六，2024年，5月组织跌倒事件专题研讨参加人员：护理部主任、护理安全小组成员、发生跌倒事件科室护士长、护士等准备：提交跌倒事件报告表，包括事件发生时间地点、过程、描述（事件发生前病人的诊断、神志活动能力等情况、事件发生后的症状体征等）采取措施、今后改进措施等内容组织：科室介绍事件经过等信息后，参与者发表意见分享经验，提出改进建议记录：专人对会议发言进行整理记录反馈：以书面形式将讨论结果及今后建议反馈给各科室第31页,共36页，星期六，2024年，5月跌倒/坠床损伤严重度损伤严重度0=无损伤1=轻微损伤（瘀青，小擦伤）：观察或拍片等检查即可，不延长住院时间）2=中度损伤（髋部骨折头部外伤，手臂骨折）；需要内外科治疗，延长住院时间。或部分影响功能3＝死亡第32页,共36页，星期六，2024年，5月跌倒个案分析1、事件经过：患者2012年3月15日因“跌倒后外伤”入院，入院后予营养神经等治疗后，患者神志清，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双耳失聪。患者经常自行下床，已反复告知患者下床时需有人陪伴（用书写方式交流），并将风险告知患者家属，患者家属表示理解，但因工作关系无法留陪护。2012年4月11日21：05分，护士刚巡完房听见房间有动静，立即跑到病房，发现患者已自行拆下床栏下床，坐于床尾，当时患者床边已放尿壶。护士立即扶起患者，书写信息询问患者有无不适和疼痛，患者诉无不适和疼痛，患者执意要入厕，随后扶患者入厕，便后扶患者卧床休息，并报告值班医生查看病人，查患者全身无外伤，四肢活动如前，生命体征：心率69次/分，呼吸22次/分，血压129/69mmhg。2、讨论分析：该患者因跌倒入院，高龄，失聪，沟通困难，四肢肌力下降，跌倒风险高，入院后管床护士、护理组长，护士长已反复多次向患者家属告知跌倒风险，并通过书写方式告知患者不可自行下床，但患者依从性差，经常夜间自行下床。值班护士已安排2名护工在其他病人没有需要时间的时候留在该病房照看病人，护工在照顾其他病人时，患者自行下地跌倒。经2012年4月13日全科护士讨论；该事件存在问题如下：（1）护士巡房侧重于观察病情，对患者需求的关注较少。（2）护理记录有防跌倒措施记录，但无跌倒风险评估单。 （3）患者依从性差，各层级护士已反复多次告知与宣教，但护理记录只有管床护士防跌倒措施记录无体现层级查房和指导。3、改进措施：（1）护士巡房时要主动询问病人（尤其依从性较差病人）有无大小便等需求并及时满足，尽量减少病人下床活动机会。（2）高危病人落实跌倒风险评估常规化。高危病人，尤其依从性差病人需在护理记录中体现上级护士查房和指导。第33页,共36页，星期六，2024年，5月参考文献老年人跌倒干预技术指南广东省临床护理质量评价指南中国医院协会2009年度患者安全目标卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）卫生部《二级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2012年版）第34页,共36页，星期六，2024年，5月学习后各科室组织全体护士进行学习要求：患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程知晓率100%

大石人民医院防范患者跌倒/坠床管理制度大石人民医院防范患者跌倒坠床管理制度.doc大石人民医院患者跌倒、坠床等意外事件的相关制度患者跌倒、坠床等意外事件的相关制度.doc大石人民医院防跌倒/坠床护理指引大石人民医院防跌倒护理指引.doc跌倒/坠床护理单的使用2013版跌倒评估护理单.doc第35页,共36页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第36页,共36页，星期六，2024年，5月关于跌倒的防控与持续质量改进主要内容1、预防强跌倒的重要意义案例、后果、相关规范要求2、跌倒风险评估3、普遍预防跌倒措施4、预防跌倒持续改进项目第2页,共36页，星期六，2024年，5月医院内跌倒——案例埃及前总统穆巴拉克在监狱医院浴室跌倒2012年12月15日，正在开罗南部一间监狱服刑的埃及前总统穆巴拉克在监狱附属医院的浴室跌倒，撞到头部，胸部也有瘀伤，但并无骨折，被送到医院接受治疗。