工人工伤赔偿协议书通用模板收藏6篇.pdf

工人工伤赔偿协议书通用模板收藏6篇

全文共6篇示例，供读者参考

篇1

工人工伤赔偿协议书通用模板

甲方（雇主）：________________（公司名称）地址：

______________电话：______________

乙方（工人）：________________（姓名）身份证号：

______________联系方式：______________

鉴于甲方与乙方之间存在一份《劳动合同》，由于工作中发生了工

伤事故，经双方友好协商，特订立本协议如下：

一、工伤事故基本情况

1.工伤发生地点：______________

2.工伤发生时间：______________

3.工伤事故经过：______________

4.工伤部位及诊断结果：______________

二、工伤赔偿责任

1.根据《中华人民共和国劳动法》相关规定，甲方承担对乙方工伤

的经济补偿责任。

2.甲方同意支付乙方由于工伤事故导致的医疗费、住院费、交通

费等相关费用，具体金额为______________元（大写：______________）。

3.甲方同意支付乙方的工伤死亡赔偿金，具体金额为

______________元（大写：______________）。

三、其他约定

1.乙方应积极配合甲方进行工伤认定和赔偿程序，如实提供相关

证明文件。

2.乙方同意在康复后返回工作岗位，如有合理要求，可协商调整

工作岗位。

3.如出现纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，应向劳动仲

裁部门提起仲裁。

4.本协议自双方签字盖章之日起生效，至工伤赔偿事项结束之日

止。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

日期：年月日

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

注：本协议依据《中华人民共和国劳动法》相关规定制定。如有其

他特殊情况，双方可另行协商约定。

篇2

工人工伤赔偿协议书通用模板

甲方（单位名称）：__________

乙方（工伤职工姓名）：__________

为明确甲方单位与乙方工伤职工之间工伤赔偿事宜，根据《中华人

民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，双方协商

一致，达成如下协议：

一、赔偿范围：甲方单位将按照《工伤保险条例》的规定，为乙方

工伤职工提供符合标准的工伤赔偿金，并承担乙方工伤职工的医疗费

用、康复费用及相应的伤残津贴和一次性伤残就业补助。

二、赔偿标准：按照《工伤保险条例》的规定，工伤赔偿金的计算

方式为乙方工伤职工上年度月平均工资乘以工伤致伤程度系数、工伤

津贴比例，得出赔偿金额。

三、赔偿形式：甲方单位将按照规定，通过银行转账的方式将工

伤赔偿金直接打入乙方工伤职工工资卡账户。医疗费用将在乙方出具

相关医药费用凭证后报销。

四、其他协议事项：（双方可根据具体情况自行增删）

1.乙方工伤职工应积极配合甲方单位的医疗安排，按时按量服药，

及时就医。

2.甲方单位将继续支付乙方工伤职工的基本工资及相关福利待遇，

不得违法裁员、降薪、辞退等。

3.如乙方工伤职工需要康复治疗或职业病鉴定等特殊情况，甲方

单位将全力协助安排。

五、协议的生效与变更：本协议自双方签字盖章后生效，经双方

书面协商一致同意方可变更。

六、争议解决：因履行本协议而发生的争议，双方应友好协商解

决；协商不成的，由双方协商选择向有关劳动争议仲裁委员会申诉解

决。

七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方单位法定代表人/授

权代表、乙方工伤职工签字盖章后生效。

甲方（单位名称）：____________乙方（工伤职工姓名）：

____________

签字日期：______________签字日期：______________

（盖章）