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单病种付费课题
Lt
D
单病种付费管理方案探
索
一.背景:
单病种付费是一种医保付费方式或叫模式,是指通过统一的疾病
诊断分类,科学地制定出每种疾病的定额补偿标准,在医保机构按照
标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用,使得医疗资源利用标
准化,即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量,疾病复杂程
度和效劳强度成正比。该模式的特点:医疗机构的医疗收入与疾病种
类和诊治疾病的多少有关,与疾病所产生的实际本钱无关,尽管这种
付费标准接近合情、合理、合法的医疗本钱消耗,防止了医疗滥用效
劳工程,重复工程,分解工程,防止小病大治,又不致医疗质量受损,
但这种模式忽略了疾病的特殊性,在个案的操作上饱受争议。目前新
一轮的医改在全国各地精彩纷呈,单就我省而言就有“子长模式、俞
阳模式、神木现象〞等,围绕付费方式讨论就有更多,工程付费,单
病种付费,效劳包付费,总额预付等等,在提高医疗质量上,由“临
床路径管理、优质护理效劳等〞,其目的都是在保证医疗质量的前提
下,控制过快增长的医疗费用。我们所说的单病种付费模式就是在这
种形式下由区〔县〕农村合作医疗经办中心统一要求,强制推行至医
疗机构的一种付费方式。
中航工业西安医院作为一所二级综合医院,地处城乡交汇处,相
当一局部病员来自农合病人,2021年农合病人住院数占到总住院人
数的五分之一,今年有望突破四分之一。而新农合的根本方针是典型
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的低水平,广覆盖的惠民政策,因为征集基数低,被广阔农民所认可;
但又因为总征集数有限,费用控制往往是各区县经办中心最为重要的
工作。几乎所有的制度都与费用控制有关,医疗机构不得不围绕费用
控制而采取不同措施,虽然这些措施并不能完全保障患者医疗过程中
的平安,但不这样做,正常的经营就会受到影响。中航西安医院本着
面向航空职工,效劳区域百姓的原那么,加之医院本身缺少投资补偿
渠道,主要靠医疗开展完成积淀,故而这局部客源虽然利薄,但对于
我们却很重要,何况在前期为申请成为农合定点医院,我们也付出了
相当的代价,为此对于农合经办中心的单病种付费要求,我们积极应
对,从政策的宣贯,制度的建立与落实,出现异常现象的应对等等多
方面制定了相应政策,现将我们的做法汇报如下:
二、具体做法
西安市农合办,各区农合经办中心对各医疗机构的考核有许多指标:
如平均住院费用,日均费用;药占比,自费局部费用,单病种定额及
所占比率;检查、治疗、用药、收费合理性等等,违规将被处予数倍
或数十倍的罚款。曾几何时,我们不止一次地成为制度制约的对象,
使本来较小的利润空间压缩的所剩无几,甚至在局部成为负数。为了
扭转这种现象,适应行政卫生机构的管理政策,我们几经调研,上下
屡次征询意见,最终提出我们的方法;
首先,我们在医院管理层学习政策,统一认识,明确控制费用增
长是今后所有医保政策的常态方针。坚决地按农合经办机构政策标准
运营,着眼长远,消除短视,适应农合诊疗政策,取信政府,才能使
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我们医院的影响更广,口碑更好,我们的开展步伐才更稳健。
第二.加强政策宣传医保办利用院周会、简报,科主任、护
士长、记费员专题培训会宣讲政策、掌握政策、贯彻政策,再通过业
务查房进行相应知识考核、患者满意度调查,督查政策的落实。目的
想在全院的干部,职工中营造了解掌握农合政策,关注医保政策开展
的气氛,从而合理应对政策,以到达经营过程中的双赢。防止不必要
的损失,尽可能的让政府、患者都比拟满意,为以后占得政策的先机
创造条件。
第三.根据我院就诊住院人群的特点,参考其他医疗机构的做
法,分别对内科16种、儿科8种、普外科24种、妇产科12种、骨
科8种疾病实施限价,并将这种限价具体到操作层面,如:内科的腔
隙性脑堵塞限额2500元,其中检验110元,CT210元,心电图15
元,治疗费1195元,药房970元;外科急性阑尾炎限额2300,其中
手术费560,麻醉费580,检验11
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