建立诊断与病历 课件《兽医基础（第3版）》同步教学（中国农业出版社）.pptx

建立诊断与病历

任务一收集病史及临床症状资料任务二建立诊断

内容任务一收集病史及临床症状资料三病史检查的基本方法二病史调查一病历登记

病历卡包括主页（封面）副页。由医院保存。×××宠物医院病历登记卡╋病例号0024畜主住址联系电话品种形体特征年龄性别体重千克一、病历登记

病历登记的基本内容封面记录患畜与畜主的基本信息一、病历登记副页记录诊断、治疗与处理记录

病历调取卡由畜主保存×××宠物医院复诊卡╋病例号0024医院地址×××联系电话×××一、病历登记

既往病史既往病史是指该病例在本次发病之前的疾病记录和治疗记录，也包括饲养繁殖史、生理处理史（如去势）、免疫接种史等。二、病史调查现病史发病之日至就诊的临床表现。

既往病史检查饲养繁殖史免疫接种史疾病和治疗史生理处理史二、病史调查

现病史调查用药与治疗史发病表现饲养管理史二、病史调查

查阅病历资料查阅病历资料本诊所病历非本诊所病历三、病史调查的基本方法

问诊问既往检查和现病史问诊所获信息的有效性与丰富性是兽医临床经验与水平的标志之一。三、病史调查的基本方法

任务二建立诊断内容二选择诊断的类型一诊断的基本要求与过程三选择建立诊断的方法四宠物临床诊疗失误分析

检查结果要全面病史诊断临床诊断实验室诊断病理诊断会诊记录一、诊断的基本要求既要有直接证据，也要有排除可疑疾病的证据；疑难病例边检边治，然后复诊；诊断过程要有详细的记录和兽医签名。

1、病历登记2、病史调查3、临床检查4、实验室检查5、仪器检查7、病理检查诊断的基本过程

临床检查临床检查临床一般检查系统检查诊断的基本过程

临床一般检查整体状况检查（精神、营养、姿势与步态检查）被毛、皮肤、体表淋巴结检查可视黏膜检查（眼结膜、牙龈等检查）体温、呼吸、脉搏（心跳频率）检查诊断的基本过程

系统检查心血管系统检查呼吸系统检查消化系统检查泌尿、生殖系统检查神经系统检查诊断的基本过程

实验室检查实验室检查微生物、寄生虫与免疫学检查血、尿、粪常规检查、血液生化检查活组织检查渗出液、漏出液检查毒物检验诊断的基本过程

仪器检查仪器检查X光检查B超检查内镜检查心电图及其它仪器检查诊断的基本过程

病理剖检最后的补充诊断兽医对生前诊断有疑问进一步诊断措施病原学检验、组织切片检查诊断的基本过程说明

诊断类型临床诊断一般检查系统检查实验室诊断包括仪器诊断补充诊断最后的补充诊断是病里剖检药物诊断诊断用药治疗用药预后判断预后良好预后不良预后慎重预后可疑二、诊断的类型

三、建立诊断的方法寻找直接证据法观察法排除法归纳法以上方法是相辅相存的，不是孤立的

四、宠物临床诊疗失误分析兽医诊疗失误诊断失误治疗失误技术性失误责任性失误建立于诊断失误的治疗失误建立于正确诊断的治疗失误

鉴别困难经验失误技术条件受限经验知识不足过分依赖检测手段漏诊技术性诊断失误四、宠物临床诊疗失误分析

谢谢！