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贫血的临床诊断

概念

贫血是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。

造血过程

造血干细胞多能造血干细胞红系祖细胞

晚幼红中幼红早幼红原始红细胞

网织红细胞成熟红细胞

贫血标准：三个指标

HbRBCHCT（血细胞比容）

贫血诊断标准

性别HbRBCHCT

成年男性120g/L4.5×1012/L0.42

成年女性110g/L4.0×1012/L0.37

贫血程度：

轻90g/L~正常低值

中60g/L~90g/L

重30g/L~60g/L

极重30g/L

病例

患者女性，38岁，2015年3月开始出现上腹痛等不适症状，自服奥美拉唑、法莫替丁等药物后可缓解，查血常规提示贫血（具体贫血程度不详），自诉停服奥美拉唑后贫血可缓解。2015年6月5日出现发热，体温最高达38.5℃，无寒战，无咳嗽、咳痰、腹泻等。发热时无四肢大关节疼痛，无关节红肿。患者3年前放置绝育环后出现引道流血，导致贫血，摘除绝育环后贫血已纠正。入院前血常规示：Hb:55g/L,WBC:3.53×109/L,Plt:71×109/L。

入院后胸部CT无明显异常，腹部CT提示脾大。

胃镜：活动性胃炎。

肠镜：待回报。

查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（－），腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

入院实验室检查：

血Rt:Hb:g/L,MCV:fL,MCH:pg,MCHC:g/L,Bpc:×109/L,WBC:×109/L

粪Rt（－），粪OB（－）

尿Rt:蛋白（-），RBC：-

肝功能：TBIL：82.8uoml/l，LDH；余正常

血脂全套：正常

肾功能：正常

血清铁蛋白：

入院后输血悬浮红细胞3u，血红蛋白上升。但白细胞、血小板扔持续低下。

诊断思路

由病史到检查

由简单到复杂

由常见病到少见病

注意年龄、性别的疾病差异

强调查出病因

贫血的分类

生成不足

破坏过多

失血

大细胞性贫血

正细胞正色素性贫血

小细胞低色素性贫血

小细胞性贫血

生成不足

造血物质缺乏

骨髓疾病

慢性全身性疾病

一、造血物质缺乏

缺铁性贫血

巨幼红细胞性贫血

无效造血

二、骨髓疾病

白血病

淋巴瘤

多发性骨髓瘤

恶性组织细胞病

骨髓纤维化

MDS

再生障碍性贫血

纯红细胞性再生障碍性贫血

骨髓病性贫血

PNH

三、慢性全身性疾病

肾脏疾病

自身免疫性疾病

慢性感染

肿瘤骨转移

铅中毒

HIV

破坏过多

膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症

酶活性缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷

珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血

免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血

机械性损伤：微血管病性溶血性贫血

物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤

脾脏内阻留：脾功能亢进

原虫感染：疟疾

失血

急性失血

慢性失血

大细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血

药物：细胞毒药物

正色素正细胞性贫血

大部分原因的贫血

小细胞低色素性贫血

缺铁性贫血

铁粒幼细胞性贫血

海洋性贫血

单纯小细胞性贫血

慢性炎症性贫血

小结

贫血在临床工作中比较多见，牵涉的病种较多。它并不是一种单纯的疾病，而是许多种疾病在血液系统的表现。因此，贫血的诊断最主要的是病因诊断，治疗也主要是病因治疗。

谢谢！