营养治疗的时机和途径选择.pptx

营养治疗时机和路径选择常州市第一人民医院重症医学科郑峰营养治疗的时机和途径选择1/42

一.营养治疗时机二.营养治疗路径主要内容营养治疗的时机和途径选择2/42

全部不能正常经口进食患者均应该在3天内开启肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN能够改进重症患者相关预后指标，不过教授组提议血流动力学稳定、胃肠道功效存在重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。营养治疗时机营养治疗的时机和途径选择3/42

中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-推荐意见2：重症患者营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持（B级）推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）营养治疗的时机和途径选择4/42

EN:EarlyInitiationEN维持胃肠道完整性：功效完整性：维持上皮内细胞间紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质释放（包含胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。结构完整性：维持粘膜高度，维持产Ig-A分泌性免疫细胞数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），对应参加组成远隔部位如肺、肝和肾脏粘膜相关淋巴组织（MALT）。营养治疗的时机和途径选择5/42

EN:EarlyInitiationMALT;GALT作用占人体免疫50%产生70-80%抗体(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾三倍)被肠内粘膜刺激激活IsThereEvidenceThattheGutContributestoMucosalImmunityinHumans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258()营养治疗的时机和途径选择6/42

EN:EarlyInitiation胃肠道功效完整性丧失造成胃肠道通透性改变，使菌群异位、全身感染、多器官功效衰竭综合征风险增高：时间依赖性。——earlyinitiation！早期EN特殊原因在于维持胃肠道完整性、调整应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还能够运输免疫调整物质、预防应激性溃疡。营养治疗的时机和途径选择7/42

EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMulticenterStudy.JournalofBurnCareResearchJanuary/February营养治疗的时机和途径选择8/42

AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,JanuaryEN:EarlyInitiation营养治疗的时机和途径选择9/42

研究结果研究结果提醒死亡率、感染并发症显著降低，可能缩短住院时间（2项研究）早期EN可能会增加手术病人呕吐发生几率，不过不会增加医院取得性肺炎发生几率仍需要高质量研究支持。营养治疗的时机和途径选择10/42

是否存在肠鸣音以及肠道有没有排气、排便不能作为是否开始肠内营养判断指标（B级）30-70%ICU患者存在胃肠道功效紊乱，包含：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量降低。肠鸣音只能反应肠道收缩功效，不能反应粘膜完整性，屏障功效和吸收功效。72小时内肠内营养达标率为30-80%。遵照ICU肠内营养支持流程，肠内营养耐受率可达70-85%。（ASPEN，）营养治疗的时机和途径选择11/42

Contraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药品，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN）营养治疗的时机和途径选择12/42

低血压（平均动脉压＜60mmHg），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药品或者增加上述药品剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定小剂量升压药品时，能够慎用经胃或小肠营养，不过出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气降低、肠鸣音减弱、进行性代酸和/或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血可能。营养治疗的时机和途径选择13/42

SupplementPN：假如患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养