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工伤申请书3篇
工伤申请书篇1
申请人:____,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:____
住址:____
电话:____
被申请人:____
__
法定代表人:__
电话:__
业务人员:__
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用,合计140811
元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311
(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元__2/人__64天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30__64);
3、住院期间家人的护理费:2880元(45__64天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元__2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元__12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元__9月);7、鉴定费:300元;8、
煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元__12月__2);
事实及理由:
6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸
部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮
下气肿;右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工
伤(__人工认字〔〕第40731号)。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴
定为__(曲人鉴委字〔〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请
人的请求为谢。
此致
__劳动仲裁委员会
申诉人:______
二0____年二月二十日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
工伤申请书篇2
市劳动局领导:
我叫__,女,19__年生,中共党员。7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科
技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处
理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,12月27日终因睡眠不足体力不
支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁
共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关
心,送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养,又出现惊恐、
少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,
记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。3月27日早再次休
克被送往市医院急救。4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治
疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,
可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。
但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达
1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无
期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因
受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情
形;gb/t16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤,
2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、
(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔
偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、
一次伤残补助金共计60752元。
妥否,请批复!
申请人:
申请日期:
工伤申请书篇3
申请人:__x,女,19__年x月__日出生,汉,籍
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