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重症肺炎和急危重症患者肺炎
难点与临床对策;概念和诊疗标准
病理和病理生理
抗微生物治疗关键点及其相关问题
1.病原学诊疗及其策略
2.影响抗微生物治疗相关原因评价
3.经验性抗微生物治疗提议
支持治疗
激素应用问题;重症肺炎:按肺炎病变范围和对器官功效影响作出
界定。亦有些人将影响预后危险原因包
括在内。
急危重症患者肺炎:并发于各种急危重症患者肺
炎,其本身不一定符合重症
肺炎界定标准。急危重症
则指病情严重、多变,存在
威胁生命危急病况,多伴
有一个或多个脏器功效不全
或衰竭,但处理得当仍有康
复或恢复病情稳定可能性。;SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome);脓毒症(Sepsis)
对于感染全身炎症反应,表现同SIRS
严重脓毒症(severesepsis)
脓毒症伴器官功效障碍、低灌注或低血压,后两种异常能够包含(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态急性改变
脓毒性休克(Sepsisshock)
脓毒症造成低血压,尽管已按灌注异常补充了足够液体。它能够包含(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态急性改变。患者接收正心力或血管活性药品后能够无低血压,但仍有可测得灌注异常;ALI
ARDS
MOF(S)
急性危重患者出现器官功效改变,非经处理不能维持内环境稳定。
BoneRC.Chest1992;101:1644;重症肺炎是严重脓毒症之一个类型
重症肺炎是发生ARDS危险原因,其ARDS发生率约12%
CAP患者假如病程中合并脓毒症,多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则深入增加ARDS危险性
难治性肺炎和ARDS判别非常困难,尤其是当X线阴影呈弥漫性浸润时
MarrieTJ.《CAP》;关于脓毒症当前正在设计新PIRO分级;依然存在混乱;重症CAP诊疗标准(ATS);重症HAP诊疗标准;中华外科分会感染学组关于重症VAP诊疗标准;ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS);病理和病理生理(一);病理和病理生理(二);病理和病理生理(三);低氧血症机制;肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失;肺炎炎症免疫反应;Ⅱ期:代偿性抗炎反应综合征
(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)
主要介质:内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12
改变规律:生存者(尤其是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者;关键问题
SIRS——CARS
平衡
当前还未找到改进或支持这一平衡方法;抗微生物治疗关键点及其相关问题;当前力所能及;(一)病原学诊疗技术及其策略;ETAs定量培养; 临床拟诊VAP而最近(3d)未使用或未调整Abs患者
FOB:BAL和(或)PSB
BALF细胞显微镜检验
;非纤支镜远端防污染标本定量培养;诊疗策略问题(一);诊疗策略问题(二);诊疗策略问题(三);诊疗策略问题(四);诊疗策略问题(四);二、经验性抗微生物治疗提议;影像学表现对治疗选择参考作用;抗菌治疗方案;何时需同时覆盖MRSA?;是否需要常规覆盖非经典病原体?;特殊考虑;抗病毒治疗;抗结核治疗;抗肺孢子虫治疗;经验性抗菌治疗调整;经验性抗微生物治疗应注意几个问题;支持治疗;人工气道和MV支持;肺炎MV策略;维护有效咳嗽;顽固性低氧血症处理;糖皮质激素应用问题;在重症肺炎激素应用
PCP 能降低病死率,普遍认同。
SARS 有效,关键是掌握合理。
其它 不能必定,但可试用:①血流动力学不稳
者;②合并COPD尤其有支气管痉挛者;
③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症
者;④怀疑病毒感染者。
方法:倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾
向显著及一些尤其衰竭可能存在慢性肾上腺
皮质功效不全者能够较长疗程;
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