医院感染管理质量考核及持续改进制度(3篇) .pdfVIP

医院感染管理质量考核及持续改进制度

一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临

床各科室每月自查，医院感染管理科____每月一次对全院病区及重点

部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面检查或重点检查。

二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公

室，同时向主管院领导和科室反馈。

三、科室内应针对存在问题____讨论，制定整改措施。

四、考核结果

共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断

总结经验，促进医院感染管理水平的提高。

五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标

准。

相关文件

《医院感染管理办法》.____

医院感染管理质量持续改进反馈表

每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床

一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可

点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门____的形式多样的检

查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就

谈几点建议吧”。有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找

茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细

想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价。我

想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过(当然：这是指认

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认真真，兢兢业业努力开展工作的)。哪么换位思考，对临床科室的检

查也是同理呀。过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的

最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改

效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质

量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的

积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与

临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情

况(内容可包括亮点和存在问题)、整改措施、整改效果改为效果评

价。

医院感染管理质量持续改进记录表

督查内容：

1、清洁、消毒、灭菌执行情况

2、手卫生与自身防护落实

3、医疗废物的管理

4、无菌操作

5、传染病报告卡的制度执行情况

6、医院感染暴发事件应急处理

7、一次性无菌物品是否按规范使用

8、多重耐药菌的预防与控制

9、加强医院感染预防与控制的各项工作

存在问题：

原因分析：

改进措施：

督查者：

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科室签名：时间：

改进措施落实情况科室签名：时间：

效果评价签名：时间：

医院感染管理质量持续改进记录本

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理

质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染

管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管

理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《____省医院感染管

理质量评价标准》要求。

三、主要任务

及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院

医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以____部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规

范》为蓝本，以《____省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医

院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和

解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

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4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管

理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医

院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要____医务人