住院病案首页填写说明.pptx

卫生部版

《住院病案首页》填写说明医疗部.12.301医学资料住院病案首页填写说明1/56

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汇报提要一、病案首页作用二、病案首页项目设计标准三、住院病案首页项目修订说明-附件3四、住院病案首页部分项目填写说明-附件2五、开启住院病案首页注意问题3医学资料住院病案首页填写说明3/56

病案首页作用为临床医师诊治病人时提供简明诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供主要数据起源；牵涉医疗纠纷时作为主要法律书证；为患者了解本身病情和所接收医疗服务情况而提供说明和证实。4医学资料住院病案首页填写说明4/56

病案首页项目设计标准可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目标制订应该有明确意义（如：删除了确诊日期、诊疗符合率等）。客观准确性：尽可能不用或少用需要临床医师主观判断指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。降低临床医师工作量：尽可能经过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外项目，或经过其它医务人员填写、录入完成采集。5医学资料住院病案首页填写说明5/56

住院病案首页项目修订说明—附件3卫生部版《住院病案首页》中：新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项。6医学资料住院病案首页填写说明6/56

修订说明（共23类）--附件3一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者起源等信息。7医学资料住院病案首页填写说明7/56

修订说明四、增加了“入院路径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊疗”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊疗”表格，充分利用有限版面，增加“其它诊疗”填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”相关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。8医学资料住院病案首页填写说明8/56

修订说明九、增加了损伤、中毒“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊疗”填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可依据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药品过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。9医学资料住院病案首页填写说明9/56

修订说明十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“硕士实习医师”署名项十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程需要。10医学资料住院病案首页填写说明10/56

修订说明十八、对与手术相关项目进行了修订，并在次序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”相关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。11医学资料住院病案首页填写说明11/56

修订说明二十二、删除了“手术、治疗、检验、诊疗为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。12医学资料住院病案首页填写说明12/56

住院病案首页部分项目填写说明-附件2一、基本要求（一）凡此次修订病案首页与前一版病案首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）执行。（二）署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。（三）凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。13医学资料住院病案首页填写说明13/56

部分项目填写说明（四）疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。（五）病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。14医学资料住院病案首页填写说明14/56

住院病案首页部分项目填写说明二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)如315医学资料住院病