急诊PCI策略专题知识.pptx

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急诊PCI策略;;;;;;急诊PCI适应症1关于STEMI

;直接PCI

对全部发病12小时内STEMI采取介入方法,开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI,是最有效降低STEMI患者死亡率治疗。应勉励有条件、有经验而且能进行24小时PCI医院主动开展直接PCI。要做到D2B时间小于90分钟。

;直接PCI适合于以下情形:

①有溶栓禁忌症患者

②发病>3小时以上患者

③心源性休克,年纪<75岁,心梗发病<36h,休克<18小时首选直接PCI。

④年纪>75岁心源性休克患者,心梗发病<36h,休克<18小时,权衡利弊后可考虑直接PCI。

⑤心梗发病12~24h,仍有缺血证据,或有心功效障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常,可考虑直接PCI。

;值得强调是,发病12小时以上无症状或无缺血证据患者,不勉励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时,对于血流动力学稳定患者,不应该干预非梗死相关血管。

;转运直接PCI

STEMI患者就诊于不能行直接PCI医院时,转运相对延误时间(D2B-D2N)预计小于1小时,应尽可能转运到介入中心行直接PCI,而不要就地溶栓。尤其对于发病>3h、年纪>75岁、血流动力学不稳定患者PCI获益较就地溶栓显著。需要强调是,转运直接PCI获益取决于相对延误时间,90分钟内完成转运及PCI,才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当药品治疗(主要是抗血小板,抗凝治疗)。;溶栓后PCI

无条件直接PCI,尤其对于年纪较轻(65岁),发病时间短(2小时)前壁心肌梗死患者,无溶栓禁忌症,就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓2小时后6小时内进行直接PCI,平均溶栓至介入时间2-8小时。

;需要强调是,这类患者接收溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久,而并非在等候直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药(即易化PCI),以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时,并非溶栓后即刻行PCI,所以溶栓后转运PCI不等同于易化PCI。荟萃分析都已证实,易化PCI并未优于直接PCI且带来更多并发症,所以易化PCI策略当前已被否定。也不在使用补救PCI概念。

;择期PCI

发病>12hSTEMI患者,假如血流动力学不稳定,应该即刻直接PCI;若血流动力学稳定,可??虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示,发病>12h稳定STEMI患者,择期行PCI组较保守治疗组死亡率有所降低(6.3%vs8.4%,P=0.03),且左室射血分数增加。;急诊PCI适应症2关于UA/NSTEMI

;;ACC年会公布了一项大型荟萃分析结果。该研究纳入了近年来随访满5年随机临床试验数据,结果显示,非ST段抬高ACS患者不论高危还是低危,常规介入治疗效果均优于选择性介入治疗策略。

常规介入治疗:全部患者均早期行冠状动脉造影,如含有指征均行介入治疗。

选择性介入治疗:全部患者均给予标准药品治疗,对缺血症状严重患者才考虑行冠状动脉造影并决定后续治疗。;;对于就诊时病情稳定UA/NSTEMI高危患者(GRACE评分>140)在入院12~24h内实施有创治疗策略是合理。

对非高危患者,早期施行有创治疗策略一样合理(IIa,B)。

;;抗血小板治疗;;抗凝治疗;常规治疗;;急诊外科治疗

不能行急诊PCI,且患者出现血流动力学障碍、不可纠正心力衰竭、顽固性心律失常时,IABP支持下急诊CABG是最正确选择。

;心脏破裂

临床不少见,心脏破裂(心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂)急性破裂,多于1周内发生;亦可出现亚急性破裂,患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同,室间隔破裂可并发心衰、休克,胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤,其预后不一,可手术纠治,但死亡率极高;乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌,下壁梗死常见,终可因心衰死亡;最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡

;高危原因、诱因及预防

高龄、女性、低体重指数、延迟溶栓治疗、PCI后未达TIMIⅢ级血流者,多支血管病变,心电图墓碑样ST抬高等与心脏破裂有亲密关系。诱因:如体力活动、情绪激动、血管活性药品应用、血压升高、突然用力等,如能给予充分重视,有可能防止。

;治疗和预防

治疗:①抗休克、

②快速心包穿刺解除心包填塞

③IABP有机会外科治疗可能使部分患者得救。

预防:①依据发病时间正确选择STEMI治疗方案,防止延迟溶栓,对延迟PCI应权衡利弊,选择而行。

②平稳控制血压,正确应用血管活性药品,慎重应用正性肌力药品,彻底止疼,适当镇静。

③尽早加用ACEI和β—

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