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胰腺损伤的诊断与治疗普外二科1
胰腺的解剖2
胰腺损伤的AAST分级Ⅰ级:胰腺轻微的挫伤或表浅的撕裂伤;Ⅱ级:胰腺有明显的挫伤或撕裂伤;Ⅲ级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺;Ⅳ级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺;Ⅴ级:胰头遭到广泛性撕裂性破坏,常有胰十二指肠合并损伤。ⅠⅡⅢⅣⅤ3
胰腺损伤的临床特点单独胰腺损伤发生率低(0.2%~4%),常由于上腹部遭受瞬间的作用力,如方向盘伤、自行车把伤。常合并其他脏器损伤(30%~40%),常见的有肝、脾、十二指肠等。胰腺损伤的症状和体征不典型,常被其他器官损伤的表现所掩盖。总死亡率高(9%~34%),主要原因是损伤其他腹腔脏器所致的大出血以及脓毒血症。4
胰腺损伤的诊断临床表现为急性胰腺炎的特点。典型的临床三联征是上腹痛,白细胞增高,血清淀粉酶水平增高。发病率逐年上升发病率逐年上升发病率逐年上升发病率逐年上升5
结果术后共发生胰漏5例,4例胰体尾切除者3例术后出现胰漏,延迟拔管,1例胰肠吻合术后出现胰瘘合并感染,多次穿刺置管冲洗、吸引等保守治疗治愈,1例胰胃吻合胰漏于术后6周痊愈出院。病人均痊愈出院,无死亡病例。6
讨论一诊断讨论二治疗讨论三胰瘘的防治讨论7
讨论3.1诊断胰腺位于腹膜后,横于脊柱之前,胰腺损伤常系上腹部强力挤压,暴力直接作用于脊柱所致,损伤部位常在胰颈部。当胰腺损伤而后腹膜保持完整时,出血和胰液渗出局限在腹膜后,损伤早期症状和体征均不典型,有时仅有腹胀、腰痛而无腹膜刺激症状,尤其是合并其他腹内脏器损伤时,症状常被掩盖,因此术前不易诊断。因此,本病的诊断应注意以下几点:①暴力作用于上腹部。②血、腹腔穿刺液淀粉酶升高。③腹部CT扫描显示胰腺实质不均匀或连续性中断,相应部位有混杂密度的团块状影并有腹腔内或腹膜后积液,脾静脉与胰体间有液体分隔,左肾前筋膜增厚,腹膜后血肿等。8
讨论3.1诊断CT是判断胰腺损伤最有价值的检查,对诊断有较大的帮助,但对判断有无主胰管断裂有一定的局限。ERCP可显示主胰管有无断裂、梗阻等,对诊断胰头颈部横断损伤价值很大,但此类患者往往病情严重,不能接受此种检查,MRCP可作为ERCP的替代检查。④结合受伤史、体检和影像学检查,对伤者及早行剖腹探查是诊断胰腺横断伤的首选方法。9
讨论3.2治疗在手术探查中,发现网膜囊内出血,胰腺表面及胰腺周围的血肿时,要高度怀疑胰腺损伤,必须进行全面的探查,除了探查损伤的部位和程度外,重点要弄清有无主胰管损伤或断裂,以便选择合理的处理方式。对胰头颈部横断伤(Ⅳ型)的手术治疗方法有多种:①胰腺次全切除术,即切除损伤远侧胰腺组织,近侧缝合结扎。②近侧缝扎胰腺、远侧与空肠行Roux-Y吻合(Letton和Wilson式手术)或游离空肠袢分别与胰腺两端吻合(Jones式手术)。③胰胃吻合。④胰管端-端吻合。一般认为,如胰尾部横断,可行胰远段切除。如有可能,尽量保留脾脏。10
讨论3.2治疗如胰腺颈部或体部横断,则不可轻易切除胰体尾,因切除胰腺70%,有可能发生胰腺功能不足。我们认为,应根据胰腺损伤的具体情况来选择术式。胰头颈部断裂若伴有胰体尾部严重挫伤者,宜行体尾部切除、胰头侧断端缝合修补术。如病情和技术条件允许,可保留脾脏,避免无辜性脾切除,同时伴有脾脏损伤则可同时行脾切除术。远侧端胰腺是行胰空肠Roux-Y吻合还是胰胃吻合?采用Letton和Wilson式手术或Jones式手术,虽能较好保留胰腺组织,但由于胰肠两者有时口径相差太大,加之肠壁较薄,血运偏差,操作相对复杂,并且胰肠吻合后胰酶易被肠液激活而影响吻合口愈合,促使胰瘘发生。11
讨论3.2治疗一旦发生胰肠吻合口漏,胰液则被肠液激活,具有强大的刺激性,能腐蚀周围组织,常有致命的危险。而胰胃吻合术无上述不利因素,可有效避免胰瘘的发生,最大限度保留胰腺,避免胰腺功能不足发生。本组1例胰头断裂合并十二指肠降段内侧1/2周径肠管破裂,考虑胰腺断面整齐,十二指肠裂口修补困难,行胰头侧断面缝合,远侧端空肠Roux-Y吻合并附加十二指肠憩室化和胆总管T管引流,病人恢复顺利。12
讨论3.3胰瘘的防治胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症之一。本组5例术后发生胰瘘,其中4例发生在胰头侧断端的胰漏,由于没有消化液的激活,腐蚀性不强,引流量每天仅数毫升或十数毫升,通过延长拔管时间,更换引流管等措施,瘘口最终闭合。1例胰肠吻合口漏
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