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自贡市第一人民医院

2024年护理质量与安全工作计划

为切实提高我院护理质量管理水平，保障患者安全，围绕医院重

点工作，紧扣高质量发展要求，扎实推进各项工作，推动护理质量安

全稳步提升，特制订2024年度护理质量与安全工作计划如下：

一、指导思想

全面贯彻落实党的二十大精神，以《国务院办公厅关于推动公立

医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动

（2021-2025年）的通知》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强

医疗机构护理工作的通知》《医疗质量管理办法》《现代医院管理制

度》《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》《全

面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《进一步改善护理服务

行动计划（2023-2025年）》《患者安全专项行动方案（2023-2025

年）》《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2022版）》

《四川省医院护理质量管理评价标准（2023版）》《2024年国家医

疗质量安全改进目标及护理专业质控工作改进目标》及自贡市“十四

五”护理事业发展规划等为指引，围绕医院主线工作，通过创新服务、

信息支撑、宣传引导，努力提高护理服务水平，提升患者就医体验。

二、工作目标

护理质量安全管理进一步科学化与精细化，达到等级医院评审标

准要求。推进全院同质化护理，建立院通用护理质量指标，各科室建

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立专科质量指标1-5项，各小组建立专项质量指标1-5项。护理专业

医疗质量控制指标优于四川省中位数。各大科及科室以护理部目标管

理为指引建立相应目标值并达标。医院质量与安全管理工作有序运行，

全年无重大护理差错事故发生，形成全员参与质量安全管理氛围。

三、组织架构与管理方式

（一）护理质量管理组织架构

1.在护理质量与安全管理委员会的指导下开展护理质量与安全

各项工作，定期讨论护理质量与安全管理工作中的重点与难点工作，

并对三级质控工作开展情况进行督查。

2.实行护理部—大科—科室的三级护理质量管理组织体系。

2.1三级护理质量管理组织：包括护理部主任、护理质量管理工

作小组、专科护理小组、专项护理小组。负责对二级、一级质控组织

工作落实情况进行督查。

2.2二级护理质量管理组织：包括科护士长、大科护理质量管理

工作小组。大科层级要充分发挥承上启下的桥梁作用，并根据辖区的

目标任务，制定相应的质控计划。

2.3一级护理质量管理组织：护士长及病区质控组长、质控护士

组成，建立扁平化质控体系，实行科室内三级质控，倡导人人参与质

控。护士长重点落实现场把控、过程管理，每日有计划及随机抽查质

控项目。

（二）护理质量管理方式

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1.分层级督查：按照三级督查二级和一级、二级督查一级的层级

负责的方式开展督查工作。

2.督查内容：根据四川省护理质控中心要求及临床实际确定各层

级质控频次及内容。护理部依据夜查房、周四护理核心质量大查房及

专项质量管理小组督查作为质量年终考评的重要依据。结合工作重点

和阶段性特点增加随机考核内容。

3.督查形式：包括横断面调查、现场查看、个案追踪及查阅资料

等形式。

4.借助信息化手段，重视大数据的分析及辅助决策。

四、质量监测指标及管理目标

1.共用指标

共用指标结合等级医院评审要求、上级政策要求及医院相关重点

工作制定，具体见下表：

项目序号监测指标