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先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理

-CAH的病理机制与所有酶缺陷的遗传代谢病一样，目录/CONTENTS预防1.新生儿筛查：主要指筛查21-OHD［15］

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalhyperplasia，CAH)为常染色体隐性遗传性病，由于肾上腺类固醇激素生物合成过程某种酶如(如21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟基脱氢酶)的先天性缺陷，导致肾上腺皮质功能减退，部分患儿伴有电解质紊乱及性发育异常90%~95%的CAH病例是CYP21A2基因变异引起的21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylasedeficiency，21-OHD)［1,2］。欧美国家患病率为1/(14000~18000)［1，3］；我国于2007年开始新生儿筛查，患病率为1/12200［4］随着国内外新生儿CAH筛查的开展，大大降低了该病新生期的死亡率

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理CAH的诊治与管理极具复杂多元化，包括产前诊断、新生儿筛查、婴儿期肾上腺危象的预防和处理、儿童期为保证正常线性生长的治疗、青春期为保证正常青春发育和远期生殖能力的处理、远期代谢合并症的预防和监控、心理和生命质量的干预，几乎贯穿整个生命周期本文主要论述21-OHD的诊治，以提高广大基层医师对该病的早期识别和规范治疗CAH的病理机制与所有酶缺陷的遗传代谢病一样，

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理5不同酶缺陷的CAH将发生相应类固醇激素(终产物)的缺乏和所缺陷酶的相应阶段的前体(中间代谢产物)堆积和旁路代谢亢进所致产物增多，引起不同的症状CAH是由于代谢过程中某种酶先天缺陷引起肾上腺皮质束状带合成的皮质醇完全或部分缺乏［5］，经下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈调节，引起促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin-releasinghormone，CRH)和促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)分泌增加，导致肾上腺皮质增生及其中间代谢产物和雄激素的过度生成

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理21-OHD的临床表现按肾上腺皮质类固醇合成异常状况，以下3大类临床表现可作为CAH诊断线索，即婴幼儿期水盐紊乱，雄激素合成过多，以及雄激素合成不足导致的男性化不全和青春发育障碍［6］

不同类型酶缺陷所致CAH的生化特征与临床表现的关系见表1

21-OHD是CAH最常见的类型，以下主要论述21-OHD的诊治

其他酶缺陷类型的临床和生化特征见表1(点击文末阅读原文)，并将在鉴别诊断部分叙述

1.临床症状和体征(1)失盐表现：醛固酮低下致失盐危象常是典型失盐型在出生后早期首发表现，呈现以低血钠、低血容量为主要特征的休克，伴或不伴低血糖

有高钾血症是与其他低血容量性休克鉴别点

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理危象一般由应激诱发慢性失盐表现为软弱无力、恶心呕吐、喂养困难、腹泻、慢性脱水和体格生长迟滞(2)雄激素合成过多表现：不同年龄、不同性别表现不一［7］女性患儿(46，XX)出生时有不同程度的外阴男性化，更容易诊断轻者出生时仅轻度阴蒂肥大，严重者阴蒂似阴茎，外阴酷似完全性阴囊型尿道下裂伴隐睾的男性，但有正常的女性内生殖器卵巢和子宫、输卵管等结构因婴儿期雄激素受体不敏感，男性患儿(46，XY)新生儿期和婴儿期无阴茎增大等外生殖器异常，是延误诊断的常见原因至幼儿期两性均会呈现外周性性早熟，女性患儿呈异性性早熟，男孩呈现阴茎增大或伴阴毛早现

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理至5岁起两性均可转化为中枢性性早熟两性均在幼年期开始发生线性生长伴骨龄加速，使成年身高受损［8］女性还可有第二性征发育不良和原发性闭经(3)非典型或称迟发型：非典型性CAH患者无症状或症状轻微可表现为性早熟、身高增长快、骨龄提前非典型性CAH女孩在青春期出现雄激素过多的特征，如多毛、月经稀发或闭经、严重痤疮等(4)其他：不同程度的皮肤、黏膜颜色加深，以外阴及乳晕为显部分患儿可无此改变2.辅助检查(1)染色体核型分析：对有失盐危象的新生儿或婴儿，不论有无外阴性别模糊者都需作染色体核型分析

先天性肾上腺皮质增生症的诊治及管理某些伴肾上腺发育缺陷的患儿可以是46，XY的性发育障碍，例如SF-1(NR5A1)基因变异的男性患儿，以失盐起病，外阴可以完全似女性

(2)生化改变：典型的21-OHD失盐型患者未经皮质醇补充治疗或替代不足时，有不同程度的低钠和高钾血症，可伴酸中毒和低血糖

血容量不足有高钾血症时应注意失盐型CAH

(3)内分泌激素：①血清皮质醇和ACTH：早上8时皮质醇低下、ACTH升高，支持原发性皮质醇合成减低

但酶缺陷程度轻者两者都可以在正常范围内，