查询病历授权书模板四种.docx

查询病历授权书模板四种

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方需要查询、了解和掌握本人或指定人员的病历信息，为确保查询过程的合法性、准确性和及时性，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就查询病历事宜达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方授权乙方代为查询本人或指定人员的病历信息，包括但不限于病历、诊断、治疗、检查、化验等相关资料。

2.乙方在查询病历过程中，应严格遵守相关法律法规，确保病历信息的安全、必威体育官网网址。

二、授权期限

1.本授权书自甲方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.授权期限届满后，如甲方仍需查询病历，应续签本授权书。

三、授权事项

1.乙方有权在授权期限内，以甲方名义向医疗机构提出查询病历的申请。

2.乙方有权在授权期限内，获取、使用甲方授权查询的病历信息。

四、责任与义务

1.甲方应对乙方提供的授权信息真实性、合法性负责。

2.乙方应按照甲方的授权范围、期限查询病历，并对查询过程中获取的病历信息必威体育官网网址、不得泄露给第三方。

3.如乙方在查询病历过程中，因故意或过失导致病历信息泄露，乙方应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.本授权书签订过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

甲方（盖章或签字）：__________

乙方（盖章或签字）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.授权书样本

2.医疗机构清单

3.病历信息查询申请表

4.病历信息必威体育官网网址协议

5.补充协议模板

6.法律文件（如有涉及）

二、违约行为及认定：

1.乙方超出授权范围查询病历，或未经甲方同意泄露病历信息。

2.乙方未在授权期限内完成查询事项。

3.甲方提供虚假授权信息。

4.甲方未按约定履行必威体育官网网址义务。

5.其他违反本授权书约定的行为。

三、法律名词及解释：

1.授权范围：甲方授权乙方查询病历信息的范围和内容。

2.授权期限：授权书生效后的有效期限。

3.病历信息：包括病历、诊断、治疗、检查、化验等相关资料。

4.必威体育官网网址义务：乙方在查询病历过程中对病历信息必威体育官网网址的义务。

5.违约行为：违反授权书约定的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.病历信息查询不成功：

解决办法：检查授权信息是否准确，联系医疗机构协助查询。

2.病历信息泄露：

解决办法：及时采取补救措施，如报警或寻求法律救济，与乙方协商解决。

3.授权期限届满：

解决办法：续签授权书，确保查询事项的顺利进行。

4.争议解决：

解决办法：友好协商解决，如协商无果，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.个人查询自己的病历信息。

2.代理人查询指定人员的病历信息。

3.企业为员工查询病历信息。

4.保险公司查询投保人的病历信息。

5.法律诉讼中，律师查询当事人病历信息。