超声诊断报告书写.ppt

关于超声诊断报告书写超声报告的重要性

1重要的临床诊疗依据之一2医疗文件的重要组成部分3是评价医生工作能力、知识水平的标志之一第2页,共13页，星期六，2024年，5月超声检查的要求

1一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。2图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3有关手术的名称和时间4超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。5特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果6检查日期、签名。第3页,共13页，星期六，2024年，5月正常脏器的检查报告

1脏器的大小、形态、主要测值2被膜、边缘3实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4空腔脏器壁的厚度、层次５空腔脏器壁厚度、层次６成对脏器双侧对比第4页,共13页，星期六，2024年，5月写好超声报告多的条件

１准确详细的观察、认真记录是前提２全面的基础知识、临床知识３认知知识４动态观察第5页,共13页，星期六，2024年，5月超声诊断结论影像诊断-----提示脏器正常：未见异常/无明显异常/无异常（不能用）发现异常：弥漫性病变局限性病变（下一页）第6页,共13页，星期六，2024年，5月局限性病变（占位性病变）囊性含液性实性混合性囊性有包膜，含液性无包膜实性不需要写成实质性第7页,共13页，星期六，2024年，5月超声结论与分级诊断原则1部位/器官---解剖学诊断2物理性质3病理诊断：xx病xx病可能xx病可能大xx病？xx病不能除外不能肯定怎么办？如实客观描述!举例：右下腹不均质（含气）包块，炎性？请结合临床4建议结合其他检查：CT，MR,超声造影，穿刺活检第8页,共13页，星期六，2024年，5月超声诊断报告的描述简洁，明了，排列有序注意描述顺序，先整体，后局部，先二维（灰阶超声），后彩色频谱第9页,共13页，星期六，2024年，5月脏器描述：大小-形态-包膜-回声-血管-脏器内病变病变描述：解剖位置-大小-形态边界-回声-与周围组织关系-血供情况等回声强度：强、中强、等、弱、无回声回声分布：均匀，不均匀（稀疏，密集）回声形态与大小光（X）点，斑状，团块状第10页,共13页，星期六，2024年，5月其他术语：无回声（暗）区，声影，后方回声增强某些特征性描述：彗星尾征，假肾征，声晕，网格状等第11页,共13页，星期六，2024年，5月超声诊断结论的书写明确的超声结论：具有鲜明独特的声像图的疾病部分疾病仍先描述---后结论肝脏弥漫性病变—肝硬化肝脏实性占位性病变—Ca可能门静脉内异常回声---瘤栓？第12页,共13页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第13页,共13页，星期六，2024年，5月