病例书写案例专家讲座.pptx

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病例书写案例病例书写案例专家讲座第1页

-7-1111:30患者男性,65岁,因“尿频,尿急,尿痛1天”入院。患者1天前晨跑后出现尿频,尿急,尿痛,排尿时尿道口灼热不适,自服“板兰根冲剂”后,出汗较多,随即出现畏寒,无寒战,无咳嗽咳痰,无鼻塞流涕,无腰酸腰痛血尿等症状,当初未测体温。今晨来院急诊查血常规:WBC:11.0×109/L.N87%.尿常规示:白细胞(镜检)+,红细胞(镜检)8个/ul,尿糖3+尿酮体弱阳性,BS17.0mmol/L测:T37.6℃。为深入治疗拟“尿路感染”收入。患者步行,测T37.6℃P86次/分R18次/分BP123/84mmHg。主诉有尿频,尿急,尿痛,无头痛头晕,无口干多饮,无畏寒发烧。既往有糖尿病,前列腺增生,高血压病。病例书写案例专家讲座第2页

查体,皮温略高,咽不充血,浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,双肾无叩痛,双下肢不肿。急查血常规WBC11.5×109/L.N83.8%.L8.2%,C-反应蛋白89.5mg/L超敏C-反应蛋白5.0mg/L.生化:总胆红素38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L葡萄糖12.21mmol/L尿素7.98mmol/L,尿酮体阴性,尿常规白细胞(镜检)+,红细胞(镜检)8个/ul,尿糖3+尿酮体弱阳性。送检洁尿培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎,补液1000mL。予Ⅱ级护理,低脂糖尿病饮食,降糖降压等综合治疗。宣传教育入院须知。宣传教育疾病相关知识及安全注意事项。指导多饮水,帮助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生,饮食清淡。患者表示明白。身边秘书及工作人员陪同,关心其身体情况。注意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。病例书写案例专家讲座第3页

7-1115:30患者14:00测T39.0℃,有畏寒,无寒战,无咳嗽咳痰,无咽痛鼻塞,无腹痛腹胀腹泻,无头痛头晕。查体:咽不充血,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹软,无压痛及反跳痛。医嘱予查血培养,双肺CT,但患者均拒绝。给予冰袋降温,扑感敏口服,帮助其服药。指导多饮水,已饮水500mL,1小时后患者出汗显著,全身衣裤均湿透,出汗量不能预计。给予擦身,给换衣裤,保持干燥清洁。复测T38.1℃,仍有出汗。患者诉有事要办,要求离院。通知主管医师,主任医师,再三劝阻无效,自行离院。病例书写案例专家讲座第4页

7-1120:00患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期间感畏寒,伴尿频尿急,尿道口灼痛显著,自测T39.1℃即来院。予卧床休息,更换衣裤,复测T38.8℃BP139/93mmHgHR94-95次/分,SPO295%,有轻度畏寒,无寒战,无咳嗽咳痰,无咽痛,有尿频尿急尿道口灼热感。查体:咽略红,扁桃体无肿大,两肺听诊未闻及干湿罗音,腹平软,无压痛,肾区无叩痛,皮温高,予急查血培养,泌尿科会诊,查血PSA,fPSA,并予西力欣抗炎,补液500ml.予保暖。病例书写案例专家讲座第5页

21:00患者全身出汗显著,畏寒止,有发烧感,有尿频尿急尿痛,予降低盖被,温水擦浴,更换衣裤。复测T37.5℃。半小时前进食面条2两,进食后无不适。前列腺特异性抗原42.94ng/mL游离PSA20.4ng/mL将结果反馈给病人。嘱其安心休息,帮助其如厕。勉励其饮用温水200ml,帮助舒适卧位。病例书写案例专家讲座第6页

22:00患者出汗仍较多,主诉乏力,无头晕心慌,尿频尿急尿痛症状好转,尿色清,予更换衣裤,整理床单位,温水擦身。T37.0℃HR78-84次/分BS15.6mmol/L.增加补液500ml.23:00患者入睡,呼吸平稳,输液进行中。、24:00患者输液结束,出汗止,衣服潮湿,给予更换。T36.5℃,困倦显著,帮助舒适卧位,熄灯休息。病例书写案例专家讲座第7页

7-122:00患者浅睡,呼吸平稳,皮温略高,无畏寒寒战。4:00出汗多,更换衣裤,乏力显著,指导多饮水。8:00患者精神疲软,无畏寒寒战,自诉尿路刺激症状较昨已经有好转,夜间出汗显著,及时更换衣裤,床单位,擦身,皮肤温度不高。晨测T37℃,空腹BS9.2mmol/L心电监护:窦性心律HR85-87次/分SPO297%BP123/82mmHg无头晕胸闷,觉乏力。早餐进食一个馒头,少许酱菜。指导饮水。病例书写案例专家讲座第8页

7-1216:00患者精神软,诉排尿淋漓,有尿频,尿急,尿痛,但症状轻微。10amT37.0℃3pmT37.6℃无畏寒,寒战,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,早晨复查电解质正常,白细胞9.3×109/L

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