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儿童情况调查表
儿童情况调查表编号：
儿童姓名：性别出生年月日
家庭住址：城()郊()乡()
调查对象：父亲()母亲()其他人
调查者：填表日期年月日
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数()
1．父亲情况
姓名：年龄工作单位
(1)文化：
①文盲()②半文盲()③小学()
④初中()⑤高中()⑥中专()
⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()
（2）职业（专业或工种）
①科技人员()②行政人员()③文教工作()
④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()
⑦社会服务工作()⑧企事业工人()
⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()
eq\o\ac(○,11)待业()eq\o\ac(○,12)退休()
eq\o\ac(○,13)其他()说明：
(3)身体情况：
①健康()②一般()③有病()说明：
(4)精神状态：
①健全()②智力缺陷()
③狂躁、抑郁、精神分裂()说明
④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()
⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：
(5)居住情况：
①与子女同住()②不常同住()③不同住()
(6)个性特点：
①外向()②中间()③内向()
(7)嗜烟：①是()②否()说明：
嗜酒：①是()②否()说明：
(8)与子女关系：
①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()
2．母亲情况
姓名：年龄：工作单位：
(1)文化：
①文盲()②半文盲()③小学()
④初中()⑤高中()⑥中专()
⑦大专()⑧大学()⑨大学以上(
(2)职业(专业或工种)：
①科技人员()②行政人员()③文教工作()
④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()
⑦社会服务工作()⑧企事业工人()
⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()
eq\o\ac(○,11)待业() eq\o\ac(○,12)退休()
eq\o\ac(○,13)其他()说明：
(3)身体情况：
①健康()②一般()③有病()说明：
大儿()
9．喂养方法：
①母乳()持续（）月，说明
②人工()③混合（）
10．发育情况：
①()月能抬头②()月能认人③
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