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诊所医保人员的管理制度

一、目的

为规范诊所医保人员的行为，确保医疗保险工作的顺利开展，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于诊所医保人员，包括医保管理人员、医保经办人员、医保审核人员等。

三、医保人员职责

1.医保管理人员

（1）负责制定和执行医保政策，确保医保工作的顺利进行；

（2）负责医保政策的宣传和培训，提高医保人员对政策的理解和执行能力；

（3）负责医保费用的审核和结算，确保费用合理、合规；

（4）负责医保数据的统计和分析，为决策提供依据；

（5）负责医保工作的监督和考核，提高医保人员的工作效率。

2.医保经办人员

（1）负责医保业务的办理，包括参保登记、费用报销、咨询解答等；

（2）负责医保政策的执行，确保参保人员享受到应有的权益；

（3）负责医保资料的整理和保管，确保资料的完整和安全；

（4）负责医保工作的沟通协调，提高工作效率；

（5）负责医保业务的监督和考核，提高医保人员的工作质量。

3.医保审核人员

（1）负责医保费用的审核，确保费用合理、合规；

（2）负责医保报销的审核，确保报销程序合法、合规；

（3）负责医保资料的审核，确保资料真实、完整；

（4）负责医保工作的监督和考核，提高医保人员的工作效率；

（5）负责医保风险的识别和控制，确保医保工作的顺利进行。

四、医保人员行为规范

1.遵守法律法规，遵守职业道德，诚实守信，公正廉洁；

2.尊重参保人员，热情服务，耐心解答，保守参保人员隐私；

3.遵守医保政策，严格执行医保规定，不得擅自变更医保政策；

4.遵守医保费用管理，合理使用医保资金，不得侵占、挪用医保资金；

5.遵守医保资料管理，确保资料真实、完整、准确，不得伪造、篡改资料；

6.遵守医保工作纪律，按时上下班，认真履行职责，不得擅离职守；

7.遵守医保业务流程，规范操作，提高工作效率；

8.遵守医保培训制度，积极参加培训，提高业务水平。

五、医保人员考核

1.定期对医保人员进行考核，包括业务能力、工作态度、服务质量等方面；

2.考核结果作为医保人员晋升、奖励、处罚的依据；

3.对考核不合格的医保人员，给予警告、罚款、停职等处罚；

4.对严重违反医保规定的人员，取消其医保资格，并依法追究其法律责任。

六、医保人员培训

1.定期对医保人员进行培训，提高其业务能力和服务水平；

2.培训内容包括医保政策、医保费用管理、医保资料管理、医保工作流程等；

3.培训方式包括集中授课、实操演练、交流研讨等；

4.培训结果作为医保人员考核的依据之一。

七、医保人员监督

1.建立健全医保监督机制，加强对医保人员的监督和管理；

2.设立举报箱、举报电话，接受社会监督；

3.对医保人员的违法行为，依法予以查处，并追究其法律责任；

4.对医保人员的投诉，及时进行调查处理，并反馈处理结果。

八、医保人员管理制度实施与监督

1.本制度自发布之日起实施，诊所应认真贯彻执行；

2.诊所应建立健全医保人员管理制度，加强对医保人员的管理；

3.诊所应加强对医保人员行为的监督，确保医保工作的顺利进行；

4.诊所应定期对医保人员进行培训，提高其业务能力和服务水平；

5.诊所应建立健全医保监督机制，加强对医保人员的监督和管理。

九、附则

1.本制度由诊所负责解释；

2.本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可另行补充；

3.本制度如有变更，诊所应及时通知医保人员，并做好相关解释工作。

诊所医保人员管理制度是规范诊所医保人员行为、确保医疗保险工作顺利进行的重要保障。诊所应认真贯彻执行本制度，加强对医保人员的管理，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益。