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新生儿家庭访视登记表
姓名:编号□□□-□□□□□
性别
1男2女
9未说明的性别0未知的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息1无2有
(Apgar评分:1min5min不详)
□
是否有畸型1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查:1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
吃奶量ml/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
□
大便1糊状2稀3其他
□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
□
前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼外观1未见异常2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□
胸部1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
□
脊柱1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□
转诊建议1无2有因素:
机构及科室:
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4防止伤害指导5口腔保健指导
6其他
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生署名
1岁以内儿童健康检查登记表
姓名:编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
头围(cm)
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
颈部包块
1有2无
1有2无
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数(颗)
出牙数(颗)
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
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