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病历书写基本规范必威体育精装版版;目录;病历书写概述;病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档案的重要组成部分。;目的;;病历书写基本要求;;;;;病历内容组成与格式;;;住院记录;;;常见疾病病历书写示例与解析;示例
患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院。查体:双肺呼吸音粗糙,可闻及湿啰音。诊断为社区获得性肺炎。
解析
内科疾病病历应详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等,同时结合查体及辅助检查结果进行综合分析和诊断。本例中,患者主诉咳嗽、咳痰、发热,查体发现双肺呼吸音粗糙并闻及湿啰音,结合患者病史和临床表现,医生做出了社区获得性肺炎的诊断。
示例
患者因多饮、多尿、消瘦1个月入院。查体:血糖15.8mmol/L,尿糖(+)。诊断为2型糖尿病。;;示例
患者因右上腹疼痛伴发热、黄疸3天入院。查体:右上腹压痛、反跳痛明显,Murphy征阳性。诊断为急性胆囊炎。
解析
外科疾病病历应着重描述患者的症状、体征及手术史等。本例中,患者主诉右上腹疼痛伴发热、黄疸等症状,查体发现右上腹压痛、反跳痛明显并出现Murphy征阳性等体征,结合患者临床表现和实验室检查结果,医生做出了急性胆囊炎的诊断。
示例
患者因左腰部疼痛伴血尿1天入院。查体:左肾区叩击痛阳性。诊断为左肾结石。;;示例
患者因停经40天、yin道流血2天入院。查体:子宫增大如孕40天大小,宫颈口闭合。诊断为早期妊娠先兆流产。
解析
妇产科疾病病历应详细记录患者的月经史、孕产史及妇科检查情况等。本例中,患者主诉停经40天、yin道流血等症状,查体发现子宫增大如孕40天大小且宫颈口闭合等体征,结合患者临床表现和实验室检查结果,医生做出了早期妊娠先兆流产的诊断。;;示例
患儿因发热、咳嗽5天入院。查体:双肺呼吸音粗糙,可闻及中细湿啰音。诊断为支气管肺炎。
解析
儿科疾病病历应详细记录患儿的病史、症状、体征及生长发育情况等。本例中,患儿主诉发热、咳嗽等症状,查体发现双肺呼吸音粗糙并闻及中细湿啰音等体征,结合患儿临床表现和实验室检查结果,医生做出了支??管肺炎的诊断。
示例
患儿因腹泻3天、呕吐1天入院。查体:精神萎靡,皮肤弹性差。诊断为小儿腹泻病伴脱水。;解析
对于儿科常见疾病如小儿腹泻病等,病历应详细记录患儿的腹泻次数、性质及伴随症状等。本例中,患儿主诉腹泻、呕吐等症状,查体发现精神萎靡且皮肤弹性差等体征提示脱水表现严重,结合患儿临床表现和实验室检查结果,医生做出了小儿腹泻病伴脱水的诊断。;病历质量评价与改进措施;;;;法律责任与风险防范意识培养;;加强医德医风教育,提高医师的职业素养和责任意识。;;感谢您的聆听
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