检验科质量管理手册科室规章制.docVIP

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中医医院检查科

《质量管理手册》

二○一八年一月

目录

TOC\o1-2\h\z\u科室规章制度 3

一、检查科工作制度 3

二、检查科质量管理制度 4

三、检查科核对制度 4

四、检查标本管理制度 5

五、检查报告单管理制度 6

六、检查科试剂管理制度 6

七、检查科安全管理制度 7

八、临床检查危急值报告制度 8

九、仪器管理制度 9

十、检查科档案管理制度 9

十一、检查科登记制度 10

十二、检查科卫生制度 10

十三、检查科信息反馈制度 10

十四、差错事故登记报告制度 11

十五、检查科医院感染管理制度 12

十六、检查室科废物处置管理规定 13

十七、检查科人员职业安全防护措施 14

十八、检查师职责 15

十九、检查士职责 16

质量安全管理重点与指标 17

科室质量管理小组工作职责 18

检查科质量安全管理文献 19

检查工作制度 19

临床检查科质量管理规范 29

病理科临床科室联席会制度 31

检查科室间质评不合格的项目、分析解决、和改善措施 32

室内质量控制文献规范 33

检查科室内质控失控解决程序 54

检查项目的有关程序 72

检查科标本验收规定及对不合格标本解决程序 89

检查科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 91

特殊项目审批许可 93

开展医疗新技术、新技术准入制度 94

科室规章制度

一、检查科工作制度

1、认真执行检查技术操作规程，保证检查质量和安全，严格执行核对制度。

2、普通检查，一般应于当天发出报告，急诊检查应在检查单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检查的标本，要妥善保藏。标本不符合规定者，应重新采集。

3、认真核对检查结果，填写检查报告单，做好登记，署名发出。检查结果与临床不符或可疑时，应积极与临床医生联系，重新检查，发现检查项目以外的阳性结果，应积极报告。

4、检查结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善解决，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检查室应保持清洁整齐，认真执行检查仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参与室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检查项目和技术革新。

9、应制定检查后标本保存时间和条件，并按规定执行。废弃物解决应按国家有关规定执行。

10、加强检查室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检查科质量管理制度

1、检查科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检查的操作手册，生化、临检等检查，一切操作要做到规范化、程序化。

3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检查试剂，定期检查有无过期试剂。

4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出因素，针对问题及时采用措施并有记录，然后报告。

三、检查科核对制度

1、建立健全核对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每次检查，检查师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。

3、采集标本时：

（1）门诊病人：认真核对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

（2）住院病人：认真核对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真核对各申请单的临床资料是否一致。

4、检查时，认真核对仪器性能、试剂质量、检查项目与标本是否相符。

5、检查后，认真核对检查目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，认真核对科别、姓名及检查项目。

7、血型及输血检查时，认真核对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合规定，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉实验结果，血袋是否有破损及血液质量。实验结果除肉眼观测外，必须用显微镜观测结果，以防弱凝集漏掉。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉实验结果后，签上核对者姓名。

四、检查标本管理制度

1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检查项目），临床科室送的标本要核对检查单、检查项目和标本采集是否合乎规定。

2、各项检查标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。

3、检查后的标本应按规定根据不同规定和条件限时保存备查