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中医骨科肱骨近端骨折中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(1995)》(ZY/T001.9—94)
(1)有外伤史。
(2)好发于老年人,亦可发生于成年人及儿童。
(3)局部肿胀,上臂内侧可见瘀斑,疼痛,压痛,功能障碍,可触及骨擦音和异常活动。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版,2009年)
(1)局部疼痛、肿胀,腋前皱褶处有瘀斑。
(2)需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位,但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者,可采用经胸投射法拍片。
(3)肱骨近端骨折的Neer分型:Ⅰ型:无移位或移位小于1cm或成角小于45°;Ⅱ型:解剖颈骨折(2部分骨折);Ⅲ型:外科颈骨折(2部分骨折);Ⅳ型:大结节骨折(2、3、4部分骨折);Ⅴ型:小结节骨折(2、3、4部分骨折);Ⅵ型:骨折脱位型(2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折)。
(二)骨折分期及证候诊断
1.症候诊断
1.1血瘀气滞证:伤后1周一2周。血离经脉,局部瘀肿明显,疼痛较甚。瘀积不散,气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。
1.2瘀血凝滞证:伤后2周一4周。瘀血未尽,筋骨未复。
1.3肝肾不足证:伤后4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。
2.分型
2.1外展型骨折:比较多见。跌倒时患者上肢外展,手掌撑地,外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折,肱骨头内收,肱骨干外展,断端外侧嵌插而内侧分离。多向内成角。
2.2内收型骨折:临床较少见,移位与成角与外展型相反,即跌倒时,上臂在内收位,手掌撑地,外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展,肱骨干内收,断端外侧分离而内侧嵌入,向外侧突起成角。
2.3粉碎型骨折:临床较少见,以老年患者多见严重,患者跌倒,由于老年患者骨质疏松,导致肱骨近端断裂成几块。
二、治疗方法
(一)手法复位:适用于有移位的肱骨近端骨折。
1.外展型骨折
三人复位法:患者坐位或卧位,一助手用布带绕过腋窝向上提拉。屈肘90°,前臂中立位,另一助手握其肘部,沿肱骨纵轴方向牵引,矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部,两拇指按于骨折近端的外侧,其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正,助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。
2.内收型骨折
外展过顶法:患者坐位或卧位,一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉,屈肘90°,前臂中立位,另一助手握其肘部,沿肱骨纵轴方向牵拉,矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推,其余各指使骨折远端外展,助手在牵引下将上臂外展,使之复位。如有向前成角畸形,应作进一步矫正,术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压,其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移,助手在牵引下徐徐向上抬举上臂,以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大,助手还可继续将上臂上举过头顶,此时术者立于患者前外侧用两拇指压住骨折远端,其余各指由前侧按住成角突出处,如有骨擦感,断端相互抵触,则表示成角畸形矫正。
3.骨折合并关节脱位
一法:先整复骨折,再整复脱位。患者平卧,患肢外展位,用一宽布带绕过患侧腋窝,将布带两端系在健侧的床脚上,在两布带间用一木块支撑,助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引,并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度,将患肢外展至90°一150°,拔伸牵引10分钟一20分钟,以解除骨折远端对肱骨头的挤夹,张开破裂的关节囊,为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶,其余各指按住近肩峰处以作支点,使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位,助手用手按住固定整复好的肩关节,术者用捺正手法矫正之。
二法:先整复脱位,再整复骨折。患者平卧,患肢轻度外展位,用一宽布带绕过患者腋窝,将布带两端系在健侧的床脚上,在两布带间用一木块支撑,助手用两手握持患肢腕部,不要用力拔伸,术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶,其余各指按住肩部以作支点,使肱骨头纳入肩关节盂,如在腋下己摸不到脱位的肱骨头,则脱位已整复成功。然后,术者用双手固定整复好的肩关节,助手外展拔伸牵引,术者再按内收型骨折复位法整复骨折。
(二)外固定
1.三角巾悬吊:适用于无移位骨折或不全骨折。
2.超肩关节夹板固定:适用于复位后相对稳定骨折。
固定时用夹板四块,长夹板三块,下达肘部,上端超过肩部,长夹板可在上端钻小孔系以布带结,短夹板一块,由腋窝下达肱骨内上髁以上,夹板的一端用棉花包裹,呈蘑菇头状,做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时,在助手维持牵引下,术者捏住骨折部保持复位后位置,并将棉垫3—4今放于骨折部的周围,三块长夹板分别放在上臂前、后
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