临床糖尿病周围神经痛疾病分类、危险因素、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗要点.doc

临床糖尿病周围神经痛疾病分类、危险因素、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗要点

随着生活水平的提高，糖尿病患者数量逐渐增加。对于糖尿病患者而言，由于血糖长期对外周神经元的“甜蜜宠爱”，神经末梢出现异常，导致神经病变。

随着疾病的进展，这些神经病变逐渐发展为糖尿病性周围神经病理性疼痛（diabeticperipheralneuropathicpain，DPNP），一些糖尿病患者甚至连穿衣服都痛不堪言！

DPNP的发病率并不低，据统计，2021年全球约有5.37亿人患有糖尿病，我国糖尿病患病率已上升至12.8%，糖尿病确诊后10年内，患者常有明显的临床神经病变，60%~90%的患者有不同程度的神经病变。

在糖尿病神经病变中，糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy,DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，占50%。其中50%的DPN患者会发生疼痛，即DPNP。

分类

DPNP并不是单一的疾病，是一种复杂且多样化的病理状态，包含多种类型的综合症，包括远端对称性多发性神经病、自主神经病变、糖尿病性根神经丛病、单神经病变及治疗相关的神经病变。其中DSPN是最常见的一种类型，占所有糖尿病性神经病变的75%以上。

危险因素

PDPN可以发生在1型和2型糖尿病患者中，但2型糖尿病患者的患病率更高，且多项研究表明，男性糖尿病患者更易患PDPN，性别差异可能与激素水平、生活习惯以及代谢因素有关。

年龄是PDPN的重要危险因素。老年糖尿病患者中，PDPN的患病率显著增加。此外，糖尿病病程越长，发生PDPN的风险越高。经济发达地区的糖尿病患者对疾病管理的意识和资源更为丰富，患病率可能较低；而经济欠发达地区由于医疗资源匮乏，糖尿病管理不善，PDPN患病率较高。

高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等是PDPN的常见合并症。这些合并症会增加PDPN的患病风险和严重程度。控制这些危险因素对预防和管理PDPN具有重要意义。

发病机制

高血糖及代谢途径

多元醇途径（PolyolPathway）：高血糖状态下，葡萄糖被还原酶转化为山梨醇，积累在神经细胞内，导致渗透压改变和细胞损伤。

己糖胺途径（HexosaminePathway）：高血糖导致葡萄糖进入己糖胺途径，产生的中间产物对蛋白质和脂质的修饰影响细胞功能。

晚期糖基化终末产物（AGEs）途径：AGEs通过与其受体（RAGE）结合，激活细胞内信号传导通路，引发氧化应激和炎症反应，导致神经损伤。

氧化应激

高血糖引起的氧化应激是糖尿病并发症的关键机制之一。氧化应激导致DNA损伤、蛋白质修饰及脂质过氧化，进而损害神经细胞。

血管因素

微血管病变：高血糖引起的血管内皮细胞损伤和微血管基底膜增厚，导致神经组织缺血和缺氧，从而引发神经损伤。

内皮功能障碍：糖尿病患者的血管内皮功能受损，影响血流量，导致神经供血不足。

炎症和免疫反应

高血糖和脂代谢紊乱可以激活免疫系统，导致慢性炎症反应。炎症介质如细胞因子和趋化因子增加，加剧神经损伤。

胰岛素信号通路异常

胰岛素抵抗和胰岛素信号通路的异常会影响神经营养因子的表达和作用，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。

神经元超兴奋性

在高糖环境下，外周神经伤害感受器的离子通道（如钠通道、钾通道等）表达改变，导致神经元超兴奋性。神经元超兴奋性使得刺激反应过度和异位神经元活动增加，导致疼痛信号传导异常。

神经胶质细胞激活

高糖环境下，脊髓小胶质细胞的激活会促进脊髓层面神经元超兴奋性，加剧疼痛信号的传导。

临床表现

DPN的临床表现多种多样，主要分为感觉症状和运动症状。感觉症状包括感觉减退（如麻木）、感觉异常（如刺痛感、蚁走感）和疼痛（如电击样痛、烧灼痛）。运动症状包括肌肉无力和协调性障碍，严重时可导致行走困难和跌倒。主要包括以下：

感觉异常

负性症状：包括感觉减退或丧失，如麻木、针刺感、温度觉减退等，所谓的袜套样、手套样感觉。感觉减退或丧失是由于大纤维（Aβ纤维）受损。

正性症状：包括异常感觉，如烧灼感、电击样疼痛、过敏性疼痛等，这些症状在夜间更为明显。这种类型的疼痛通常与小纤维（C纤维和Aδ纤维）的损伤有关。

这些纤维负责传递温度和疼痛刺激。高血糖环境下，小纤维的离子通道（如钠通道）表达异常，导致神经元超兴奋性，引发烧灼感、电击样疼痛。

运动功能障碍

随着病情的发展，患者可能出现运动功能障碍，如肌无力、肌萎缩、步态不稳等。这些症状主要由大纤维（Aα纤维）的损伤引起。这些纤维负责传递运动命令。高血糖导致的神经营养因子表达和作用异常，以及血管病变导致的神经供血不足，都会影响运动纤维的功能，导致肌无力和肌萎缩。

自主神经功能障碍

心血管系统：自主神经病变可导致心动过速、直立性低血压和晕厥，这主要与自主神经系统（ANS）的损伤有关。高血糖和脂代谢紊乱激