危险化学品生产、经营单位、烟花爆竹主要负责人及安全管理员报名.docx

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危险化学品生产、经营单位和烟花爆竹经营单位主要负责人及安全管理员培训考核

一、报名材料

（一）初审材料：

1、填写《高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证申请表》（注：表格应本人签字、单位盖章确认），一式2份。

2、单位工商营业执照（或预核准通知书）复印件2份，加盖公章。

3、毕业证书复印件2份，签名加盖手印。报考学历证书要求如下：

（1）烟花爆竹经营单位主要负责人及安全管理员：初中及以上学历；

（2）危险化学品经营单位主要负责人及安全管理员：中专或高中及以上学历；

（3）危险化学品生产单位主要负责人及安全管理员学历要求如下：

①危险化学品生产单位主要负责人：中专及以上学历（无专业要求）；

（*注：若取证后该证书用于申请营业执照，学历需化工化学类或者安全工程类方可申请。）

②危险化学品生产单位安全生产管理人员：化工化学类或者安全工程类中专及以上学历证书。

4、有效身份证正反面复印件2份，签名加盖手印。

5、白底2寸彩照4张（白底免冠有领深色衣服）。

6、个人授权委托书2份，签名加盖手印。

*注：无学历证书者需提供学历证明原件及复印件。

（二）复审材料：

1、填写《高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证申请表》（注：表格应本人签字、单位盖章确认），一式1份。

2、单位工商营业执照（或预核准通知书）复印件1份，加盖公章。

3、有效身份证正反面复印件1份，签名加盖手印。

4、白底2寸彩照2张（白底免冠有领深色衣服）

注：安全生产培训证书若需更换提供2张照片。

5、安全生产培训证书原件及复印件1份，签名加盖手印。

6、个人授权委托书1份，签名加盖手印。

7、证件原件（IC卡）正反面合为一页复印件1份，签名加盖手印。

（二）换证材料：

1、填写《高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证申请表》（注：表格应本人签字、单位盖章确认），一式2份。

2、单位工商营业执照（或预核准通知书）复印件2份，加盖公章。

3、有效身份证正反面复印件2份，签名加盖手印。

4、白底2寸彩照4张（白底免冠有领深色衣服）。

5、证件原件（IC卡）及复印件2份，签名加盖手印

6、安全生产培训证书原件及复印件2份，签名加盖手印。

7、个人授权委托书2份，签名加盖手印。

高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员

安全生产知识和管理能力考核合格证申请表

姓名

性别

□男□女

照片

(2寸白底

免冠)

家庭住址

工作单位

职务

任现职时间

年月日

联系电话

申领类型

□初次申领□复审

□延续换证□补证

培训类型

□自主培训

R委托培训泉州市天程职业技能培训学校有限公司

身份证件类型

□身份证□军官证

□护照□其他

证件号码

最高学历

□初中□中专或同等学历□高中或同等学历

□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上

单位类型

□非煤矿山生产经营单位□危险化学品生产单位

□危险化学品经营单位□危险化学品储存单位

□烟花爆竹经营单位□金属冶炼单位

申请资格类型

□主要负责人□安全生产管理人员

本人按《生产经营单位安全培训规定》(国家安全监管总局令第3号)有关规定参加相应的安全培训。

申请人签字：

年月日

所在单位意见：

（公章）

年月日

个人授权委托书

?

委托方：

身份证号码：

联系电话：

受托方：泉州市天程职业技能培训学校有限公司

统一社会信用代码ACEG78252

联系电话经营场所地址：福建省泉州市经济技术开发区玉狮路69号栋2号楼6楼

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按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托泉州市天程职业技能培训学校有限公司作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至