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长期护理保险实施细则

第一章总则

第一条为全面贯彻人社部《关于开展长期护理保险制

度试点的指导意见》精神，根据市政府印发的《XX市长期护

理保险实施方案》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，以

长期失能人员为保障对象，重点解决重度失能人员的基本生

活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用的社

会保险制度。

第三条定点护理服务机构是指由相关部门批准设立，

可为失能人员提供医疗、养老、护理服务，经评估具备护理

保险服务条件，并与护理保险经办机构签订护理保险服务协

议的机构。

第四条市人力资源和社会保障局负责护理保险制度

的组织实施；制定长期护理保险实施细则、失能人员评定办

法，明确护理保险参保范围、基金筹集、等级评定、费用结

算以及定点协议管理等，并随社会经济发展和长期护理保险

基金承受能力适时调整筹资标准、待遇标准以及相应的管理

办法等。

市医疗保险经办机构增加长期护理保险经办职能，具体

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承办长期护理保险资金筹集、支付、结算等经办服务与管理

工作。根据本细则制定具体的定点护理服务机构协议管理办

法和考核办法等。组织开展长期护理保险的申请、评定以及

定点服务管理、考核等工作。按照长期护理保险经办事务委

托第三方参与经办的模式，将受理评定、费用审核、结算支

付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，通过政府

招标委托有资质的商业保险机构承办护理保险业务，提高服

务能力、基金使用效益和工作效能。

护理保险经办机构应与承办方签订合作协议，明确受托

方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，

并约定双方权利、义务和违约责任等。

商业保险经办机构每年按规定由审计机构确认其上一

年度盈亏情况，根据盈亏情况确定长期护理保险结余资金的

分配，合理赔付率为97%，赔付率低于97%（含97%），结余

基金返还财政专户，赔付率97%-100%（含100%）之间，结

余归商业保险经办机构，赔付率高于100%由商业保险经办机

构承担。

商业保险经办机构承担信息系统使用、维护、购置软件

设备以及各项业务信息推送等费用。承担因第三方审计发生

的费用。

第二章参保范围和基金筹集

第五条我市市本级（不含XX区）参加城镇职工基本

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医疗保险的人员（含灵活就业人员，以下简称参保人员），

按规定应纳入长期护理保险（以下简称护理保险）覆盖范围。

第六条护理保险基金按照责任共担原则，实行多渠道

筹集。通过个人缴纳、划转医保统筹基金等途径进行筹集。

筹资标准根据我市社会经济发展水平、护理需求、护理服务

成本以及保障范围和水平等因素，按照“以收定支、收支平

衡、略有结余”的原则合理确定，并建立健全与我市经济社

会发展和保障标准相适应的动态调整机制。

第七条护理保险基金按我市上年度统计局公布的在

岗职工月平均工资的1.5%左右确定，试点阶段，筹集标准暂

定为每人每年60元，其中参保人员个人缴纳30元，医保统

筹基金为每人筹集30元。

第八条护理保险基金按年度筹集，试点阶段，个人缴

费部分每年初由医保经办机构统一划转，其中，有个人账户

的参保人员从个人账户资金中划转、无个人账户的参保人员

从门诊统筹基金中划转。以后逐步过渡到由个人缴费。

医保统筹基金筹集部分，每年初按照参加护理保险的实

际参保缴费人数从城镇职工医保统筹基金中划入。

第九条护理保险缴费划转时间暂定于每年1月份，未

在规定时间划转护理保险费的参保人员，当年不再划转个人

缴费部分和统筹基金部分，不享受护理保险待遇。

已缴纳护理保险费的人员因停保、退保或其它原因停止

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医疗保险关系，停止享受职工医疗保险统筹支付待遇的，护

理保险待遇当年仍可按规定继续享受（本细则第三十二条规

定情形的除外）。

参保人死亡的，自死亡次日起停止长期护理保险待遇。

第十条护理保险基金出现超支时，由市人力